Chok: De fleste hospitaliserede COVID-patienter udviklede neurologiske lidelser

Patienter

Vi analyserede retrospektivt de første på hinanden følgende patienter, der blev indlagt med Covid-19 i Northwestern Medicine Healthcare (NMHC) -systemet mellem 5. marts og 6. april 2020. NMHC består af et akademisk medicinsk center (AMC) og ni andre hospitaler i Chicago-området. Covid-19-diagnose blev bekræftet ved SARS-CoV-2-omvendt transkription-polymerasekædereaktion (RT-PCR) assay af nasopharyngeal vatpind eller broncho-alveolær skyllevæske. Alle laboratorie- og radiologiske vurderinger blev udført som en del af rutinemæssig klinisk behandling. Denne undersøgelse blev godkendt af vores institutionelle review board (STU00212627) med frafald af samtykke til retrospektiv analyse.

Procedurer

Demografisk, medicinsk comorbiditet, brug af præ-hospitalisationsmedicin og sygehuskursdata blev indsamlet ved elektronisk medicinsk journalanmeldelse. Laboratoriedata blev indsamlet ved hjælp af automatiseret elektronisk forespørgsel. Neurologiske manifestationer blev identificeret ved gennemgang af kliniske noter, diagnostiske undersøgelser og lægedokumenterede diagnoser. Identifikationen af ​​neurologiske manifestationer, datoerne for neurologisk manifestationsbegyndelse og Covid-19 symptomdebutdatoer blev lettet ved hjælp af elektroniske notatskabeloner implementeret i NMHC-systemet som en del af Covid-19-svaret. Især encephalopati blev identificeret ved (a) rapport om ændret mental status eller deprimeret bevidsthedsniveau, (b) læge dokumenteret diagnose af encephalopati eller delirium encephalopathy syndrom, eller (c) positiv Confusion Assessment Method (CAM) evaluering. Metoden til vurdering af forvirring er et velvalideret og udbredt klinisk og forskningsværktøj til identifikation af delirium encefalopati syndrom og har været i rutinemæssig klinisk anvendelse på NMHC siden 2008.13-15 Neurologiske manifestationer blev inkluderet startende på datoen for Covid-19 debut, som identificeret af patientens kliniske udbyder, gennem 90 dage. I tilfælde, hvor neurologiske manifestationer ikke specifikt blev tilskrevet en dokumenteret diagnose, blev sagerne uafhængigt bedømt af to separate neurologer (AB og EML). En tredje neurolog gennemgik uafhængigt diagrammet for at fungere som en tie-breaker (IJK) i tilfælde af uenighed. I de tilfælde, hvor neurologiske manifestationer blev tilskrevet en specifik neurologisk diagnose (f.eks. Slagtilfælde), blev patienten registreret som den specifikke diagnose snarere end hver komponent neurologisk manifestation. Patienter blev dikotomiseret til svær versus ikke-alvorlig Covid-19 luftvejssygdom baseret på behovet for mekanisk ventilation under indlæggelse; dette kriterium blev brugt til at tage højde for muligheden for forsinket klinisk forværring efter indlæggelse på hospitalet.

Funktionelt resultat ved udskrivning fra hospital blev ekstraheret fra behandlings- og rehabiliteringsmedicinsk læge dokumentation ved hjælp af den modificerede Rankin Scale (mRS) kategoriseret som: mRS 0-2, i stand til at tage sig af ens egne forhold uden hjælp mRS 3, ambulerer uden hjælp, men har brug for hjælp til ens egne anliggender; mRS 4–5, ude af stand til at ambulere uden hjælp og har brug for hjælp til kropspleje; og mRS 6, død. Decharge mRS-score blev bestemt uafhængigt af to korrekturlæsere, og uenigheder blev forenet ved majoritetsbeslutning efter gennemgang (EML).

Statistisk analyse

Data blev opsummeret som antal patienter (frekvens), gennemsnit (standardafvigelse) for normalt distribuerede variabler og median (interkvartile interval [IQR]) for ikke-normalt distribuerede variabler. Foreninger blev vurderet ved hjælp af Fishers nøjagtige test, Spearmans rankekorrelationstest og Wilcoxon rank-sum-test. Binære logistiske regressionsmodeller blev udviklet til at identificere justerede forudsigere for: (1) at opleve neurologiske manifestationer, (2) at opleve encefalopati og (3) at have et gunstigt udladningsfunktionelt resultat (mRS 0-2). I begge tilfælde udviklede vi først en model ved hjælp af a priori variabler baseret på biologisk sandsynlighed og gennemgang af den nylige Covid-19 litteratur. Derefter udviklede vi modeller ved hjælp af a priori variabler plus yderligere variabler, der univariant er knyttet til modeludfaldet ved P ≤ 0.15 og ikke meget collinear med en variabel, der allerede er inkluderet. For at undgå overfitting af modeller til dataene brugte vi en bagud variabel valgalgoritme baseret på Akaike Information Criteria optimering for at udvikle endelig parsimoniously justeret modeller. Detaljer om a priori   påholdende modeller, herunder a priori variabler for hver model er inkluderet i tabellen S2. Vi udviklede også en a priori binær logistisk regressionsmodel for sammenhængen mellem encefalopati og 30 dages dødelighed justeret for alder, svær Covid-19 sygdom og hospitalsindlæggelse ved AMC; et begrænset antal patientdødsfald forhindrede inkludering af yderligere variabler til justering. To-sidet P ≤ 0.05 blev betragtet som signifikant, og alle analyser blev udført i R version 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Østrig).

Hyppighed af neurologiske manifestationer

Der var 509 på hinanden følgende patienter inkluderet i undersøgelsen (58.5 ± 16.9 år, 281 (55.2%) mænd) og 134 (26.3%) havde svær Covid-19, der krævede mekanisk ventilation. Neurologiske manifestationer var til stede ved Covid-19-indtræden hos 215 patienter (42.2%), ved hospitalsindlæggelse hos 319 patienter (62.7%) og når som helst i sygdomsforløbet hos 419 patienter (82.3%). De hyppigste neurologiske manifestationer var myalgi (228, 44.8%), hovedpine (192, 37.7%), encefalopati (162, 31.8%), svimmelhed (151, 29.7%), dysgeusi (81, 15.9%) og anosmi (58 11.4%). Derudover var rapporter om generaliseret træthed (214 [42.9%] patienter) ved starten og når som helst under Covid-19 sygdommen (404 [79.4%] patienter) almindelige. De kliniske egenskaber hos patienterne med og uden nogen neurologiske manifestationer eller encefalopati er opsummeret i tabel 1. Patienter med nogen neurologiske manifestationer var yngre end dem uden (57.53 [16.31] vs. 62.98 [18.97] år; P = 0.005) og havde længere tid fra COVID-indtræden til indlæggelse (7 [4, 10] vs. 5 [2, 9] dage; P = 0.003). Omvendt var patienter med encefalopati ældre end dem uden (65.51 [16.54] versus 55.22 [16.10] år; P <0.001), havde en kortere tid fra COVID-indtræden til indlæggelse (6 [3, 9] vs. 7 [4, 10] dage; P = 0.014), var mere tilbøjelige til at være mandlige og havde en historie med en hvilken som helst neurologisk lidelse, kræft, cerebrovaskulær sygdom, kronisk nyresygdom, diabetes, dyslipidæmi, hjertesvigt, hypertension og rygning i vurderinger uden multivariat justering. Der var ingen forskelle i brugen af ​​angiotensin-converting enzym (ACE) -hæmmere, angiotensin 2-receptorblokker (ARB), kortikosteroider eller immunsuppressiva før indlæggelse hos patienter med og uden nogen neurologiske manifestationer eller encefalopati (tabel S1).

...

Diskussion

Denne undersøgelse fremhæver den høje frekvens og række neurologiske manifestationer, der opstod hos mere end fire femtedele af Covid-19-patienter, der var indlagt i vores hospitalets netværkssystem. Disse resultater udvider resultaterne af neurologiske manifestationer hos 36.4% af indlagte Covid-19 patienter i Kina og 57.4% i Europa16, 17omend med øget udbredelse i vores amerikanske kohorte. Forskelle i frekvenser kan være forårsaget af genetiske faktorer, herunder polymorfisme i ekspression af det virale receptor angiotensin-konverterende enzym 2 (ACE 2) i nervesystemet og muligvis SARS-CoV-2 stamme variationer.18 Derudover blev vores hospitalssystem ikke stresset over kapacitet på grund af overspændingsforberedelse, og de fleste patienter havde moderat sygdom, hvor kun en fjerdedel udviklede alvorlig åndedrætsbesvær, der krævede mekanisk ventilation.19 Dette kan have muliggjort en mere detaljeret evaluering og identifikation af neurologiske manifestationer.

Det faktum, at neurologiske manifestationer som helhed var mere tilbøjelige til at forekomme hos yngre mennesker er overraskende og kan potentielt forklares med større klinisk vægt på risikoen for åndedrætssvigt end andre symptomer hos ældre patienter. Alternativt kan tidlige neurologiske manifestationer såsom myalgi, hovedpine eller svimmelhed have ført til tidligere lægehjælp. I modsætning hertil var encefalopati hyppigere hos ældre patienter. Risikofaktorer for encefalopati omfattede også svær Covid-19 sygdom og tidligere neurologisk lidelse eller kronisk nyresygdom. Dette er i overensstemmelse med nyere litteratur, der identificerer højere dødelighed hos Covid-19-patienter med allerede eksisterende kroniske neurologiske lidelser.20

Den øgede sygelighed og dødelighed forbundet med encefalopati, uafhængig af respiratorisk sværhedsgrad, svarer til tidligere litteratur i sepsis-associeret encefalopati og delirium-associeret dødelighed11, 21 og understreger dets relevans i Covid ‐ 19. Vi fandt også, at encefalopati i Covid-19 var forbundet med tredobbelt hospitalsophold. Bred anerkendelse og screening for encefalopati som bidragyder til sygdommens sværhedsgrad i Covid-19 kan have nytte i ressourceallokering og potentiale til at forbedre patientresultater. Desuden understreger vores fund det bredere behov for at udvikle interventioner, der er målrettet mod encefalopati som en komponent i medicinsk sygdom med flere organer.

Læs hele historien her ...