Flashback 2016: Ansigtsmasker fungerede ikke den gang

Hvorfor ansigtsmasker ikke virker: En afslørende gennemgang
John Hardie, ph.d., Oral Health Group

"Gårsdagens videnskabelige dogme er dagens kasserede fabel"

Introduktion

Ovenstående citat tilskrives Justice Archie Campbell forfatter til Canadas SARS Commission slutrapport. 1 Det er en stærk påmindelse om, at videnskabelig viden konstant ændres, da nye opdagelser modsiger etablerede overbevisninger. I mindst tre årtier er en ansigtsmaske blevet betragtet som en væsentlig komponent i det personlige beskyttelsesudstyr, der bæres af tandpersonalet. En aktuel artikel, "Face Mask Performance: Are You Protected" giver indtryk af, at masker er i stand til at yde et acceptabelt niveau af beskyttelse mod luftbårne patogener. 2 Undersøgelser af nylige sygdomme som Alvorlig akut respiratorisk syndrom (SARS), Mellemøstlig respiratorisk syndrom (MERS) og Ebola-krisen kombineret med sæsoninfluenza og lægemiddelresistent tuberkulose har fremmet en bedre forståelse af, hvordan luftvejssygdomme overføres. Samtidig med denne forståelse har der været en række kliniske undersøgelser af effekten af ​​beskyttelsesindretninger såsom ansigtsmasker. Denne artikel vil beskrive, hvordan resultaterne af sådanne undersøgelser fører til en nytænkning af fordelene ved at bære en maske under tandlægebehandling. Det begynder med at beskrive nye koncepter, der vedrører infektionskontrol, især personlig beskyttelsesudstyr (PPE).

Tendenser i infektionskontrol

I de sidste tre årtier har der været minimal modstand mod det, der tilsyneladende er blevet etableret og accepteret infektionsbekæmpelsesanbefalinger. I 2009 satte infektionskontrolspecialist Dr. D. Diekema spørgsmålstegn ved gyldigheden af ​​disse ved at spørge, hvilke faktiske, frontlinie hospitalbaserede infektionsbekæmpelseserfaringer var tilgængelige for en autoritativ organisation som Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Occupational Safety and Health Association (OSHA) og National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). 3 I det samme år, mens han kommenterede retningslinjer for ansigtsmasker, bemærkede Dr. M. Rupp fra Society for Healthcare Epidemiology of America, at nogle af de metoder, der har været i stedet for infektionskontrol i årtier, ”ikke er blevet udsat for til den samme anstrengende undersøgelse, som for eksempel en ny medicin kan blive udsat for. ” 4 Han mente, at det måske er den relative billighed og tilsyneladende sikkerhed ved ansigtsmasker, der har forhindret dem i at gennemgå de omfattende undersøgelser, der burde være nødvendige for ethvert udstyr til kvalitetsforbedring. 4 For nylig har Dr. R. MacIntyre, en produktiv efterforsker af ansigtsmasker, med kraft udtalt, at den historiske afhængighed af teoretiske antagelser for at anbefale personlige værnemidler bør erstattes af streng indsamlede kliniske data. 5 Hun bemærkede, at de fleste undersøgelser af ansigtsmasker har været baseret på laboratoriesimulerede tests, der ganske enkelt har begrænset klinisk anvendelighed, da de ikke kan redegøre for menneskelige faktorer som overholdelse, hoste og tale. 5

Dækning af næse og mund til infektionskontrol startede i begyndelsen af ​​1900'erne, da den tyske læge Carl Flugge opdagede, at udåndede dråber kunne overføre tuberkulose. 4 Videnskaben om aerosoloverførsel af smitsomme sygdomme har i årevis været baseret på det, der nu værdsættes som "meget forældet forskning og en alt for forenklet fortolkning af dataene." 6 Moderne undersøgelser anvender følsomme instrumenter og fortolkningsteknikker for bedre at forstå størrelsen og fordelingen af ​​potentielt infektiøse aerosolpartikler. 6 Sådan viden er altafgørende for at værdsætte begrænsningerne ved ansigtsmasker. Ikke desto mindre er det den historiske forståelse af smådråbe og luftbåren transmission, der har drevet den mangeårige og vedvarende tradition for maskering blandt sundhedspersonale. I 2014 blev sygeplejepersonalet tilskyndet til at ”stoppe med at bruge praksisinterventioner, der er baseret på tradition”, men i stedet vedtage protokoller, der er baseret på kritiske evalueringer af de tilgængelige beviser. 7

En artikel fra National Post i december 2015 ser ud til at tilskrive Dr. Gardam, direktør for infektionsforebyggelse og -kontrol, Toronto University Health Network, citatet: "Jeg har brug for at vælge hvilke dumme, vilkårlige regler for infektionskontrol, jeg vil skubbe på." 8 I en kommunikation med forfatteren forklarede Dr.Gardam, at dette ikke var en personlig tro, men at det afspejlede synspunkter fra nogle infektionsbekæmpelsesudøvere. I sin artikel fra 2014, ”Germs and the Pseudoscience of Quality Improvement”, er Dr. K Sibert, en anæstesilæge med interesse for infektionskontrol, af den opfattelse, at mange regler for infektionskontrol faktisk er vilkårlige, ikke berettiget af de tilgængelige beviser eller udsat for til kontrollerede opfølgningsundersøgelser, men er udtænkt, ofte under pres, for at give udtryk for at gøre noget. 9

Ovenstående illustrerer de udviklende bekymringer for, at mange infektionsbekæmpelsesforanstaltninger er blevet vedtaget med minimalt bevismateriale. For at løse denne fejl hævder forfatterne af en artikel fra New England Journal of Medicine (NEJM) i 2007 veltalende, at alle sikkerheds- og kvalitetsforbedringsanbefalinger skal underkastes den samme strenge test som enhver ny klinisk intervention. 10 Dr. R. MacIntyre, en tilhænger af denne tendens inden for infektionskontrol, har brugt sine forskningsresultater til dristigt at sige, at "det ikke synes forsvarligt at bede sundhedsarbejdere om at bære kirurgiske masker." 4 For at forstå denne konklusion er det nødvendigt at sætte pris på de nuværende begreber vedrørende luftbårne transmissioner.

Luftbårne transmissioner

Tidlige undersøgelser af luftbårne transmissioner blev hæmmet af det faktum, at efterforskerne ikke var i stand til at opdage små partikler (mindre end 5 mikron) nær en smitsom person. 6 De antog således, at det var eksponering af ansigt, øjne og næse for store partikler (større end 5 mikrometer) eller "dråber", der overførte åndedrætsbetingelserne til en person i nærheden af ​​værten. 6 Dette blev kendt som "dråbeinfektion", og 5 mikron eller derover blev etableret som størrelsen på store partikler og den traditionelle tro på, at sådanne partikler i teorien kunne fanges af en ansigtsmaske. 5 De tidlige forskere konkluderede, at da kun store partikler blev opdaget nær en smitsom person, ville små partikler blive transmitteret via luftstrømme, spredt over lange afstande, forblive smitsomme over tid og kan blive indåndet af personer, der aldrig havde nogen tæt kontakt med værten. 11 Dette blev kendt som ”luftbåren transmission”, som en ansigtsmaske ikke ville være til nogen nytte for. 5

Ved anvendelse af meget følsomme instrumenter forstås det nu, at de aerosoler, der transmitteres fra luftvejene på grund af hoste, nysen, snak, udånding og visse medicinske og dental procedurer, producerer åndedrætspartikler, der spænder fra de meget små (mindre end 5 mikrometer) til det meget store (større end 100 mikron), og at alle disse partikler er i stand til at blive inhaleret af personer tæt på kilden. 6, 11 Dette betyder, at respiratoriske aerosoler potentielt indeholder bakterier med en gennemsnitlig størrelse på 1-10 mikron og vira, der varierer i størrelse fra 0.004 til 0.1 mikron. 12 Det erkendes også, at store "dråber" ved deres emission vil blive fordampet og producere en koncentration af let inhalerede små partikler, der omgiver aerosolkilden. 6

De historiske udtryk "dråbeinfektion" og "luftbåren transmission" definerede infektionsveje baseret på partikelstørrelse. Nuværende viden antyder, at dette er overflødige beskrivelser, da aerosoler indeholder en bred fordeling af partikelstørrelser, og at de burde erstattes af udtrykket "aerosoloverførbar." 4, 5 Aerosoltransmission er defineret som ”transmission af patogener fra person til person gennem luft ved hjælp af inhalation af infektiøse partikler.” 26 Derudover forstås det, at den fysik, der er forbundet med produktionen af ​​aerosolerne, tilfører energi til mikrobielle suspensioner, der letter deres inhalation. 11

Traditionelt er ansigtsmasker blevet anbefalet for at beskytte mund og næse mod infektionsruten "dråbe", sandsynligvis fordi de forhindrer indånding af relativt store partikler. 11 Deres effektivitet skal undersøges igen i lyset af det faktum, at aerosoler indeholder partikler mange gange mindre end 5 mikron. Før denne undersøgelse er det relevant at gennemgå luftvejens forsvarsmekanisme.

Åndedrætssystem forsvar

Omfattende detaljer om forsvarsmekanismerne i luftvejene vil ikke blive diskuteret. I stedet mindes læsere om, at; hoste, nysen, næsehår, luftvejsflimmerhinder, slimhindeproducerende foringsceller og den fagocytiske aktivitet af alveolære makrofager giver beskyttelse mod inhalerede fremmedlegemer inklusive svampe, bakterier og vira. 13 Faktisk ville de patogenbelastede aerosoler produceret ved daglig tale og spisning have potentialet til at forårsage en betydelig sygdom, hvis det ikke var for disse effektive luftvejsforsvar.

Disse forsvar modsiger den nyligt offentliggjorte tro på, at tandproducerede aerosoler “kommer ind i ubeskyttede bronchioler og alveoler”. 2 En relevant demonstration af luftvejens evne til at modstå sygdom er konstateringen, at sammenlignet med kontroltandlæger havde signifikant forhøjede niveauer af antistoffer mod influenza A og B og respiratorisk syncytialvirus. 14 Selvom tandlæger havde større eksponering end disse aerosoloverførbare patogener end normalt, blev deres potentiale til at forårsage sygdom modstået ved respiratoriske immunologiske reaktioner. Interessant nok mindskes ikke brug af masker og briller produktionen af ​​antistoffer, hvilket reducerer deres betydning som personlige beskyttelsesbarrierer. 14 Et andet eksempel på effektiviteten af ​​åndedrætsværn er, at selvom de udsættes for mere aerosoloverførbare patogener end befolkningen generelt, har Tokyo-tandlæger en signifikant lavere risiko for at dø af lungebetændelse og bronkitis. 15 Ansigtsmaskenes evne til at forhindre den infektiøse risiko, der potentielt er forbundet med sprayer af blod og spyt, der når bærerne i munden og næsen, er tvivlsom, da tandlæger, før fremkomsten af ​​maskebrug, ikke var mere tilbøjelige til at dø af smitsomme sygdomme end den generelle befolkning . 16

Luftvejene har effektive forsvarsmekanismer. Medmindre ansigtsmasker har evnen til enten at forstærke eller mindske behovet for sådanne naturlige forsvar, skal der stilles spørgsmålstegn ved deres anvendelse som beskyttelse mod luftbårne patogener.

Ansigtsmasker

Historie: Tøj- eller bomuldsgasmasker er blevet brugt siden slutningen af ​​det 19. århundrede for at beskytte sterile marker mod spyt og slim dannet af bæreren. 5,17,18 En sekundær funktion var at beskytte bærerens mund og næse mod sprøjterne og stænk af blod og kropsvæsker skabt under operationen. 17 Som nævnt ovenfor blev masker i det tidlige 20. århundrede brugt til at fange smitsomme "dråber" udstødt af bæreren, hvilket muligvis reducerede sygdomsoverførsel til andre. 18 Siden midten af ​​det 20. århundrede og i dag er ansigtsmasker i stigende grad blevet brugt til helt den modsatte funktion: det er at forhindre bæreren i at indånde åndedrætspatogener. 5,20,21 Faktisk insisterer de fleste aktuelle anbefalinger om tandinfektionskontrol på, at der bæres en ansigtsmaske, "som en nøglekomponent i personlig beskyttelse mod luftbårne patogener". 2

Litteraturundersøgelser har bekræftet, at iført en maske under operationen ikke har nogen indflydelse på sårinfektionsfrekvensen under ren operation. 22,23,24,25,26 En nylig rapport fra 2014 siger kategorisk, at ingen kliniske forsøg nogensinde har vist, at iført en maske forhindrer kontaminering af kirurgiske steder. 26 Da deres oprindelige formål er meget tvivlsom, bør det ikke være nogen overraskelse, at ansigtsmaskernes evne til at fungere som åndedrætsværn nu er genstand for intensiv kontrol. 27 At værdsætte årsagerne til dette kræver en forståelse af ansigtsmaskernes struktur, pasform og filtreringskapacitet.

Struktur og pasform: Engangsansigtsmasker består sædvanligvis af tre til fire lag af flade ikke-vævede måtter af fine fibre adskilt af et eller to polypropylenbarriererlag, der fungerer som filtre, der er i stand til at fange materiale på mere end 1 mikrometer i diameter. 18,24,28 Masker placeres over næse og mund og sikres med stropper, der normalt placeres bag hoved og nakke. 21 Uanset hvor godt en maske tilpasser sig formen på en persons ansigt, er den ikke designet til at skabe en lufttæt forsegling omkring ansigtet. Masker passer altid ret løst med betydelige mellemrum langs kinderne, rundt om næsen og langs den nederste kant af masken under hagen. 21 Disse huller giver ikke tilstrækkelig beskyttelse, da de tillader passage af luft og aerosoler, når bæreren inhalerer. 11,17 Det er vigtigt at forstå, at hvis masker indeholdt filtre, der er i stand til at fange vira, vil de perifere huller omkring maskerne fortsat tillade inhalation af ufiltreret luft og aerosoler. 11

Filtreringskapacitet: Filtrene i masker fungerer ikke som sigter ved at fange partikler, der er større end en bestemt størrelse, mens de tillader mindre partikler at passere igennem. 18 I stedet er dynamikken i aerosoliserede partikler og deres molekylære tiltrækning til filterfibre sådan, at både store og små partikler i et bestemt størrelsesområde vil trænge gennem en ansigtsmaske. 18 Derfor bør det ikke være nogen overraskelse, at en undersøgelse af otte mærker af ansigtsmasker viste, at de ikke filtrerede 20-100% af partikler, der varierede i størrelse fra 0.1 til 4.0 mikron. 21 En anden undersøgelse viste, at penetration varierer fra 5-100%, når masker blev udfordret med relativt store 1.0 mikron partikler. 29 En yderligere undersøgelse viste, at masker ikke var i stand til at filtrere 80-85% af partikler, der varierede i størrelse fra 0.3 til 2.0 mikron. 30 En undersøgelse fra 2008 identificerede den dårlige filtreringsevne for tandmasker. 27 Det bør konkluderes ud fra disse og lignende undersøgelser, at filtermaterialet i ansigtsmasker ikke holder eller filtrerer vira eller andre submikronpartikler ud. 11,31 Når denne forståelse kombineres med den dårlige pasform af masker, forstås det let, at hverken filterydelsen eller ansigtsmaskernes ansigtspasningskarakteristika kvalificerer dem som værende enheder, der beskytter mod luftvejsinfektioner. 27 På trods af denne bestemmelse er ydeevnen af ​​masker mod visse kriterier blevet brugt til at retfærdiggøre deres effektivitet.2 Det er derfor hensigtsmæssigt at gennemgå begrænsningerne i disse præstationsstandarder.

Ydelsesstandarder: Ansigtsmasker er ikke underlagt nogen regler. 11 USA Federal Food and Drug Administration (FDA) klassificerer ansigtsmasker som klasse II-enheder. For at opnå den nødvendige godkendelse til at sælge masker er alt, hvad en producent har brug for, tilfredsstille FDA, at enhver ny enhed stort set er den samme som enhver maske, der i øjeblikket er tilgængelig til salg. 21 Som det ironisk bemærkes af Arbejdsmiljøagenturet for sundhedspleje i BC, ”Der er ikke noget specifikt krav for at bevise, at de eksisterende masker er effektive, og der er ingen standardtest eller datasæt, der understøtter påstanden om ækvivalens. FDA foretager eller sponsorerer heller ikke test af kirurgiske masker. ” 21 Selvom FDA anbefaler to filtereffektivitetstest; partikelfiltreringseffektivitet (PFE) og bakteriefiltreringseffektivitet (BFE) indeholder det ikke et minimumsniveau for filterydelse for disse tests. 27 PFE-testen er et grundlag til at sammenligne effektiviteten af ​​ansigtsmasker, når de udsættes for aerosolpartikelstørrelser mellem 0.1 og 5.0 mikron. Testen vurderer ikke effektiviteten af ​​en maske til at forhindre indtrængen af ​​potentielt skadelige partikler og kan heller ikke bruges til at karakterisere en masks beskyttende natur. 32 BFE-testen er et mål for en masks evne til at yde beskyttelse mod store partikler udvist af bæreren. Det giver ikke en vurdering af en masks evne til at beskytte bæreren. 17 Selvom disse tests udføres i regi af American Society of Testing and Materials (ASTM) og ofte producerer filtreringseffektiviteter i området 95-98%, er de ikke et mål for en maskeevne til at beskytte mod respiratoriske patogener. Manglende forståelse af begrænsningerne ved disse tests kombineret med en afhængighed af de høje filtreringseffektiviteter, der er rapporteret af producenterne, har ifølge Healthcare i BC "skabt et miljø, hvor sundhedspersonale mener, at de er mere beskyttede, end de faktisk er." 21 For tandplejeperson er den ønskede beskyttelse hovedsageligt mod behandlingsinducerede aerosoler.

Dental aerosoler

I cirka 40 år har det været kendt, at tandgenoprettende og især ultralydsskaleringsprocedurer producerer aerosoler, der ikke kun indeholder blod og spyt, men potentielt patogene organismer. 33 Kilden til disse organismer kan være mundhulen hos patienter og / eller vandledninger til tandlægeenheder. 34 Vurdering af kilden og patogeniciteten af ​​disse organismer har vist sig undvigende, da det er ekstremt vanskeligt at dyrke bakterier, især anaerober og vira fra dental aerosoler. 34 Selvom der ikke er noget underbygget bevis for, at dental aerosoler er en risiko for infektionskontrol, er det en rimelig antagelse, at hvis patogene mikrober er til stede på behandlingsstedet, bliver de aerosoliserede og tilbøjelige til inhalation af klinikeren, hvilket en ansigtsmaske ikke forhindrer. Som det fremgår af undersøgelsen af ​​britiske tandlæger, resulterede inhalationen i dannelsen af ​​passende antistoffer mod respiratoriske patogener uden åbenlyse tegn og symptomer på åndedrætsbesvær. 14 Dette skete, hvad enten masker blev brugt eller ikke. I en artikel fra 2008 er Dr. S. Harrel, fra Baylor College of Dentistry, af den opfattelse, at der fordi der mangler epidemiologisk påviselig sygdom ved brug af ultralydsskalere, synes aerosoler i tandlæge at have et lavt potentiale for at overføre sygdom. men bør ikke ignoreres som en risiko for sygdomsoverførsel. 34 De mest effektive tiltag til reduktion af sygdomsoverførsel fra dental aerosoler er skylning før proceduren med mundskyl, såsom klorhexidin, evakueringsmidler med stor diameter med høj diameter og gummidæmning, når det er muligt. 33 Ansigtsmasker er ikke nyttige til dette formål, og Dr. Harrel mener, at tandpersonalet har lagt for stor tillid til deres effektivitet. 34 Måske er dette sket, fordi tandlægestyrelser ikke har værdsat de stigende beviser for utilstrækkelige ansigtsmasker.

Manglerne

Mellem 2004 og 2016 er mindst et dusin forsknings- eller gennemgangsartikler blevet offentliggjort om ansigtsmaskernes utilstrækkelighed. 5,6,11,17,19,20,21,25,26,27,28,31 Alle er enige om, at ansigtsmaskernes dårlige ansigtspasning og begrænsede filtreringsegenskaber gør dem ude af stand til at forhindre bæreren i at indånde luftbårne partikler. I deres velhenviste artikel fra 2011 om åndedrætsværn for sundhedsarbejdere siger Dr. Harriman og Brosseau konkluderer, at "ansigtsmasker ikke beskytter mod indånding af aerosoler." 11 Efter deres litteraturstudie fra 2015 sagde Dr. Zhou og kolleger: "Der mangler begrundede beviser til støtte for påstande om, at ansigtsmasker beskytter enten patient eller kirurg mod infektiøs kontaminering." 25 I samme år bemærkede Dr. R. MacIntyre, at randomiserede kontrollerede forsøg med ansigtsmasker ikke kunne bevise deres effektivitet. 5 I august 2016 svarede det canadiske Center for Occupational Health and Safety på et spørgsmål om beskyttelse mod ansigtsmasker:

• Filtermaterialet i kirurgiske masker tilbageholder eller filtrerer ikke submikronpartikler ud;
• Kirurgiske masker er ikke designet til at eliminere luftlækage rundt om kanterne;
• Kirurgiske masker beskytter ikke bæreren mod indånding af små partikler, der kan forblive i luften i lange perioder. 31

I 2015 beskrev Dr. Leonie Walker, hovedforsker i New Zealand Nurses Organization kortfattet - inden for en historisk sammenhæng - manglerne ved ansigtsmasker, “Sundhedsarbejdere har længe været afhængige af kirurgiske masker for at yde beskyttelse mod influenza og andre infektioner. Alligevel er der ingen overbevisende videnskabelige data, der understøtter effektiviteten af ​​masker til åndedrætsværn. Maskerne, vi bruger, er ikke designet til sådanne formål, og når de er testet, har de vist sig at variere meget i filtreringsevne, hvilket muliggør penetration af aerosolpartikler fra fire til 90%. ” 35

Ansigtsmasker opfylder ikke kriterierne for effektivitet som beskrevet af Dr. Landefeld og Shojania i deres NEJM-artikel, ”Spændingen mellem behov for at forbedre pleje og at vide, hvordan man gør det. 10 Forfatterne erklærer, at "... at anbefale eller pålægge den udbredte vedtagelse af interventioner for at forbedre kvalitet eller sikkerhed kræver streng test for at afgøre, om, hvordan og hvor interventionen er effektiv ..." De understreger den kritiske karakter af dette koncept, fordi, "... a antallet af vidt udbredte interventioner vil sandsynligvis være helt ineffektive, selvom de ikke skader patienterne. ” 10 En væsentlig utilstrækkelighed i ansigtsmasker er, at de var mandat som en intervention baseret på en antagelse snarere end på passende test.

konklusioner

Den primære årsag til påbud om at bære ansigtsmasker er at beskytte tandpersonale mod luftbårne patogener. Denne gennemgang har fastslået, at ansigtsmasker ikke er i stand til at yde et sådant beskyttelsesniveau. Medmindre centrene for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse, nationale og provinsielle tandlægeforeninger og regulerende agenturer offentligt indrømmer dette, vil de være skyldige i at opretholde en myte, der vil være en bjørnetjeneste for tandlægen og dens patienter. Det ville være nyttigt, hvis alle nuværende infektionsbekæmpelsesanbefalinger som en konsekvens af gennemgangen blev underkastet den samme strenge test som enhver ny klinisk intervention. Professionelle foreninger og styrende organer skal sikre den kliniske effektivitet af kvalitetsforbedringsprocedurer, inden de får mandat. Det er opmuntrende at vide, at en sådan tendens får et momentum, der kan afsløre manglerne ved andre antagelser om langvarig tandinfektionskontrol. Sikkert er kendemærket for et modent erhverv et, der tillader nye beviser til at trumfe etablerede overbevisninger. I 1910 opsummerede Dr. C. Chapin, en pioner inden for folkesundhed, denne idé ved at sige: ”Vi skal ikke skamme os over at ændre vores metoder; snarere skal vi skamme os over ikke at gøre det. ” 36 Indtil dette sker, som denne anmeldelse har afsløret, har tandlæger intet at frygte ved at afmaske. OH

Oral Health hilser denne originale artikel velkommen.

Referencer
1. Ontario Ministerium for sundhed og langvarig pleje. SARS-Kommission-Spring of Fear: Endelig rapport. Tilgængelig på: http://www.health.gov.on.ca/english/public/pub/ministry_reports/campbell06/campbell06.html
2. Molinari JA, Nelson P. Face Mask Performance: Er du beskyttet? Oral sundhed, marts 2016.
3. Diekema D. Kontroverser i hospitalets infektionsforebyggelse, oktober 2009.
4. Afmaskning af den kirurgiske maske: Fungerer den virkelig? Medpage Today, Infectious Disease, oktober, 2009.
5. MacIntyre CR, Chughtai AA. Ansigtsmasker til forebyggelse af infektion i sundhedsvæsenet og i samfundet. BMJ 2015; 350: h694.
6. Brosseau LM, Jones R. Kommentar: Sundhedsarbejdere har brug for optimal åndedrætsbeskyttelse for ebola. Center for infektionssygdomsforskning og -politik. September 2014.
7. Kliniske vaner dør hårdt: Sygeplejetraditioner ofte Trump-bevisbaseret praksis. Infektionskontrol i dag, april 2014.
8. Landman K. Læger, tag de beskidte hvide frakker af. National Post, 7. december 2015.
9. Sibert K. Germs and the Pseudoscience of Quality Improvement. California Society of Anesthesiologists, 8. december 2014.
10. Auerbach AD, Landfeld CS, Shojania KG. Spændingen mellem behov for at forbedre pleje og at vide, hvordan man gør det. NEJM 2007; 357 (6): 608-613.
11. Harriman KH, Brosseau LM. Kontrovers: Åndedrætsbeskyttelse for sundhedspersonale. April 2011. Tilgængelig på: http://www.medscape.com/viewarticle/741245_print
12. Bakterier og virusproblemer. Water Quality Association, 2016. Tilgængelig på: https://www.wqa.org/Learn-About-Water/Common-Contaminants/Bacteria-Viruses
13. Lechtzin N. Forsvarsmekanismer i åndedrætssystemet. Merck Manuals, Kenilworth, USA, 2016
14. Davies KJ, Herbert AM, Westmoreland D. Bagg J. Seroepidemiologisk undersøgelse af luftvejsinfektioner hos tandkirurger. Br Dent J. 1994; 176 (7): 262-265.
15.  Shimpo H, Yokoyama E, Tsurumaki K. Årsager til død og forventet levealder blandt tandlæger. Int Dent J 1998; 48 (6): 563-570.
16. Bureau of Economic Research and Statistics, Mortality of Tandists 1961-1966. JADA 1968; 76 (4): 831-834.
17. Åndedrætsværn og kirurgiske masker: En sammenligning. 3 M Afdeling for sikkerhed på arbejdsmiljøområdet. Oktober 2009.
18. Brosseau L. N95 Åndedrætsværn og kirurgiske masker. Center for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse. Oktober 2009.
19. Johnson DF, Druce JD, Birch C, Grayson ML. En kvantitativ vurdering af effektiviteten af ​​kirurgiske og N95-masker til filtrering af influenzavirus hos patienter med akut influenzainfektion. Clin Infect Dis 2009; 49: 275-277.
20. Weber A, Willeke K, Marchloni R et al. Aerosolindtrængning og lækageegenskaber for masker, der anvendes i sundhedsindustrien. Am J Inf Cont 1993; 219 (4): 167-173.
21. Yassi A, Bryce E. Beskyttelse af sundhedspersonale. Arbejdsmiljøagenturet for sundhedspleje i BC, endelig rapport, april 2004.
22. Bahli ZM. Understøtter evidensbaseret medicin effektiviteten af ​​kirurgiske ansigtsmasker til forebyggelse af postoperative sårinfektioner ved valgfri kirurgi. J Ayub Med Coll Abbottabad 2009; 21 (2) 166-169.
23. Lipp A, Edwards P. Engangs kirurgiske ansigtsmasker til forebyggelse af kirurgisk sårinfektion i ren kirurgi. Cochrane Database Syst Rev 2002 (1) CD002929.
24. Lipp A, Edwards P. Engangs kirurgiske ansigtsmasker: en systematisk gennemgang. Can Oper Room Nurs J 2005; 23 (#): 20-38.
25. Zhou Cd, Sivathondan P, Handa A. Afmaskerer kirurgerne: evidensgrundlaget bag brugen af ​​ansigtsmasker i kirurgi. JR Soc Med 2015; 108 (6): 223-228.
26. Brosseau L, Jones R. Kommentar: Beskyttelse af sundhedsarbejdere fra luftbåren MERS-CoV-læring fra SARS. Center for infektionssygdomsforskning og politik maj 2014.
27. Oberg T, Brosseau L. Kirurgisk maskefilter og pasform. Am J Infect Control 2008; 36: 276-282.
28. Lipp A. Effektiviteten af ​​kirurgiske ansigtsmasker: hvad litteraturen viser. Sygeplejetider 2003; 99 (39): 22-30.
29. Chen CC, Lehtimaki M, Willeke K. Aerosol penetration gennem filtrering ansigtsstykker og åndedrætsværn patroner. Am Indus Hyg Assoc J 1992; 53 (9): 566-574.
30. Chen CC, Willeke K. Karakteristika for ansigtsforseglingslækage i filtrering af ansigtsstykker. Am Indus Hyg Assoc J 1992; 53 (9): 533-539.
31. Beskytter kirurgiske masker arbejdstagere? OSH svarer faktaark. Canadisk Center for Arbejdsmiljø og Sikkerhed. Opdateret august 2016.
32. Standard testmetode til bestemmelse af den indledende effektivitet af materialer, der anvendes i medicinske ansigtsmasker til penetration ved hjælp af partikler ved hjælp af latexkugler. American Society of Testing and Materials, Active Standard ASTM F2299 / F2299M.
33. Harrel SK. Luftbåren spredning af sygdom - implikationerne for tandpleje. CDA J 2004; 32 (11); 901-906.
34. Harrel SK. Er ultralyds aerosoler en risiko for infektionskontrol? Dimensioner af tandhygiejne 2008; 6 (6): 20-26.
35. Robinson L. Afdækning af beviserne. New Zealand Nurses Organization. Maj 2015. Tilgængelig på: https://nznoblog.org.nz/2015/05/15/unmasking-the-evidence
36. Chapin CV. Kilderne og transmissionsformerne. New York, NY: John Wiley & Sons; 1910.

Læs hele historien her ...