Flashback 2005: Hvordan teknokrater overtog medicinsk praksis

Bevis siges at være den nye lyse stjerne inden for sundhedsvæsenet. Et voksende kor af stemmer opfordrer således til læger og andre sundhedspersonale til at følge evidensbaseret medicin (EBM) eller såkaldt "bedste praksis". For at øve EBM siger fans, at læger skal følge evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis.

På trods af at de er malet som videnskabeligt sundt, er der mere end et par modstandere af EBM, herunder læger, patienter og forskere. Selv dem, der støtter evidensbaseret medicin og retningslinjer for praksis, bekymrer sig om, hvordan det kan spille ud i den virkelige patientpleje.

Dette papir vil introducere begreberne, bemærke påstanderne fra tilhængere, fremhæve kritikernes bekymringer, sætte spørgsmålstegn ved vægtningen af ​​evidens og kliniske retningslinjer for udøvelse af medicin, identificere omkostningerne ved retningslinjer og vise, hvordan EBM finder vej ind i statslige og føderale love, herunder initiativer til reform af medicinsk fejlbehandling. Et ord om terminologi: denne rapport bruger "retningslinjer", "bedste praksis", "algoritmer" og "protokoller" i flæng.

Introduktion

Retningslinjer for klinisk praksis er legemliggørelsen af ​​evidensbaseret medicin.1 Administrerede plejeorganisationer begyndte at udvikle retningslinjer i 1990'erne for at identificere upassende medicinsk behandling og reducere unødvendig udnyttelse af tjenester.2 For nylig har statslige og føderale politiske beslutningstagere indarbejdet "bedste praksis" eller evidensbaserede retningslinjer i lovgivningsforslag, der sigter mod indeslutning af sundhedsomkostninger og reform af medicinsk fejlbehandling.3

Retningslinjer for praksis “specificerer processerne til diagnosticering og behandling af bestemte tilstande.” 4 Eller som defineret af Institute of Medicine (IOM), den føderalt finansierede organisation, der forsyner den amerikanske kongres med sundhedspolitisk forskning, "evidensbaserede retningslinjer" er:

Konsensusmetoder til håndtering af tilbagevendende sundhedsadministrationsproblemer med det formål at reducere praksisvariation og forbedre sundhedsresultater. Retningslinjeudvikling lægger vægt på at anvende klare beviser fra den eksisterende litteratur snarere end ekspertudtalelse alene som basis for rådgivende materialer

Tilhængere af EBM hævder, at "der ikke er nogen systemer til at sikre, at bedste praksis implementeres konsekvent." 6 De hævder, at lægens overholdelse af retningslinjer - i det væsentlige praksisdirektiver - vil reducere "overforbrug", "underbrug" og "misbrug" af sundhedstjenester7 8 9 (betragtes af IOM som de primære kvalitetsproblemer i amerikansk sundhedspleje i dag 10 ).

Desuden hævder nogle, at ”selvom vi opfatter det amerikanske sundhedssystem som overlegen, er der alvorlige og udbredte kvalitetsproblemer. Der er en kløft mellem ideel pleje og hvad der rent faktisk finder sted. ”11 Andre peger på RAND-undersøgelsen fra 2003 rapporteret af Elizabeth McGlynn et al., Som konkluderer:“ Amerikanerne modtager ca. halvdelen af ​​de anbefalede lægebehandlingsprocesser. ”12 Men de fleste EBM advokater nævner ikke undersøgelsens begrænsninger. Earl P. Stinberg, MD siger, at RAND-undersøgelsen ikke betyder, at voksne kun har 50 procent chance for at få tilstrækkelig pleje. Han bemærker dårlig dokumentation i de anvendte medicinske diagrammer og fokuserer på overholdelse af ledelsesanbefalinger - i det væsentlige retningslinjer - snarere end på hvor godt patientens medicinske tilstande faktisk blev kontrolleret.13

Evidensbaserede lægemiddeladvokater hævder også, at overholdelse af retningslinjer vil beskytte læger mod retssager om fejlbehandling, begrænse variationen i lægemetoder og forbedre plejekvaliteten. Derudover mener fortalere, at overholdelse vil reducere omkostningerne ved at reducere udøvelsen af ​​"defensiv medicin" - hvilket er beskrevet af US Office of Technology Assessment som lægens ordre om "tests og procedurer eller undgåelse af patienter med høj risiko eller procedurer, primært (men ikke nødvendigvis udelukkende) for at reducere deres eksponering for risiko for fejlbehandling. ”14

Overholdelse af behandlingsdirektiver snarere end den praktiserende opfattelse, tarminstinkt eller klinisk erfaring foretrækkes af nogle EBM-tilhængere.15 16 Brug af "bevis" til direkte behandlingsbeslutninger understreges, som den tidligere amerikanske senator David Durenberger, nu administrerende direktør og formand for National Institute of Health Policy, gør det klart, når han instruerer patienter:

Spørg dine sundhedsudbydere om, hvordan de træffer beslutninger om pleje. Bruger de kliniske evidensbaserede retningslinjer til at bestemme behandlingen? Er de kliniske resultater som forventet? Kliniske beslutninger af høj kvalitet kommer fra 'guldstandarden' - uddannelse, træning, praksis og organisatoriske retningslinjer bygget på en kultur af kvalitet.17

Det ville være vanskeligt at finde en læge, der er imod "kliniske beslutninger af høj kvalitet", men ikke alle læger støtter standardiserede behandlingsprotokoller eller såkaldte "bedste praksis". Selvom IOM tilslutter sig retningslinjer for klinisk praksis (CPG'er) og siger, at de "sigter mod at ændre klinisk praksis for at gøre det mere konsistent omkring en definition af bedste praksis", betragter 18 andre sådanne retningslinjer som en "kogebog" til patientpleje.19

Ifølge professor Arnold Rosoff, JD, ved University of Pennsylvania,

Nogle forkaster spredningen af ​​CPG'er som fremkomsten af ​​"kogebogemedicin", der har potentialet til at gøre læger til automater og sænke kvaliteten af ​​sundhedsvæsenet ved at underordne og undergrave faglig dygtighed og dømmekraft. 20

Nogle læger betragter EBM - og dets tilknyttede behandlingsdirektiver - som et smukt udtryk for at indføre stive standarder for pleje, reducere omkostninger og begrænse faglig frihed og dømmekraft.21 Som skrevet i QJMed, “Evidensbaseret medicin indebærer en overtagelse af den kliniske konsultation. af en alliance af ledere og deres statistiske teknokrater, der har beføjelse til at nedfægte 'bedste praksis' ”, men bevarer intet ansvar for de kliniske konsekvenser.22

Desuden kan læger være uenige i, hvad der udgør "bedste praksis." 23 Ifølge Woolf et al. Afhænger opfattelsen af ​​praksisens retningslinjer af, hvem der foretager evalueringen:

[A] holdningerne til, om kliniske retningslinjer er gode eller dårlige for medicin, varierer fra gruppe til gruppe. Retningslinjer, der er produceret af regeringer eller betalere for at kontrollere spiralomkostninger, kan udgøre en ansvarlig offentlig politik, men kan blive misbrugt af klinikere og patienter som en invasion af personlig autonomi. Retningslinjer, der er udviklet af specialister, kan virke selvsynende, partiske og truende for generalister. For specialister indeholder retningslinjer, der er udviklet uden deres input, ikke tilstrækkelig ekspertise. Ufleksible retningslinjer med stive regler om, hvad der er passende, er populære blandt ledere, kvalitetsrevisorer og advokater, men de kaldes 'kogebogemedicin' af læger, der står over for ikke-ensartede kliniske problemer, og som ugyldige af dem, der citerer manglen på understøttende data.24

Retningslinjer for praksis - HMO'er

I den private sektor understøtter HMO'er og andre sundhedsplaner stærkt udviklingen og brugen af ​​retningslinjer for klinisk praksis. For eksempel finansierer seks administrerede plejeorganisationer Institut for forbedring af kliniske systemer, en vigtig organisation for retningslinjeudvikling.25

Alan Muney, MD, fra Oxford Health Plans, præciserede vigtigheden af ​​kliniske retningslinjer for administrerede plejeplaner. På en konference om medicinsk uddannelse i 1999 sagde han, at "anden generation af administreret pleje" vil fokusere på at bruge evidensbaseret medicin som en metode til at identificere og kontrollere kliniske praksisudfald26 - de læger, der praktiserer uden for ordinerede retningslinjer. Faktisk foretrækker nogle administrerede plejeorganisationer måske, at læger trænes tidligt i at følge disse behandlingsprotokoller. Som Dr. Muney forklarede,

Formålet med et sådant program [evidensbaseret uddannelse] er at drive livslang overholdelse af retningslinjer for klinisk praksis, hvilket resulterer i forbedring af værdien af ​​sundhedsudgifter. Målgruppen er medicinstuderende, praktikanter og beboere.27

De fleste læger, men sandsynligvis få patienter, ved, at praksisretningslinjer allerede er et fremtrædende træk ved HMO'er og administreret pleje. Faktisk kræver administrerede plejeorganisationer ofte et stærkt evidensgrundlag for de retningslinjer for praksis og behandlingsalgoritmer, de giver læger at følge. Som Uwe Reinhardt, ph.d., en kendt økonom og professor ved Princeton University, siger:

EBM er sin qua non for administreret pleje, hele fundamentet for det.28

Retningslinjer - Et eksempel på en offentlig sektor

Skubbet om at kræve, at læge overholder behandlingsprotokoller, er steget over hele landet, da statsbudgettet i stigende grad presses af de høje omkostninger ved offentlige sundhedsprogrammer. Nogle administratorer og embedsmænd hævder, at behandlingsretningslinjer ikke kun kan reducere omkostningerne i Medicaid, men også forbedre plejen.29 F.eks. Sagde Minnesota-guvernør Tim Pawlenty i sin tale om staten i 2004, at hans administrations tilgang til sundhedspleje vil omfatte:

... udnytte statens og andre partners købekraft til at tvinge sundhedsudbydere til at bruge bedste praksis og levere resultater af højere kvalitet

Selv om guvernør Pawlentys plan ikke kom godt overens med offentligheden - en stak af borger- og lægebedragelser, der var mere end 12 tommer høje, blev leveret til hans kontor - underskrev guvernøren loven om "bedste praksis" i lov den 29. maj 2004.31 Den nye lov godkender regeringsudstedte "bedste praksis" -retningslinjer, offentlig dataindsamling og offentlig rapportering om læges overholdelse af regeringsdefinerede "bedste praksis". Den tillader også kontraktmæssigt baserede økonomiske sanktioner for sundhedsplaner, hvis læge-medarbejdere og lægenetværk ikke overholder retningslinjerne for "bedste praksis" i behandlingen af ​​statsansatte og modtagere af offentlige sundhedsprogrammer, såsom Medicaid.

Kort efter regningen blev underskrevet offentliggjorde Minnesota Physician et interview med guvernøren. Selv om guvernør Pawlenty sagde, at han var modstander af regeringsmikroforvaltning af behandlingsbeslutninger, synes hans kommentarer at tale for en implicit version af det:

Jeg tror ikke, vi vil have regeringsmikrostyring af sundhedspleje eller præsentere den regeringssanktionerede kogebog om, hvordan læger skal praktisere. Det er jeg ikke interesseret i. Det, jeg er interesseret i, er at bruge højere refusions- eller premium-refusionssatser, hvis udbydere opnår visse resultater, bedre resultater.32

Der blev ikke givet nogen detaljer om, hvordan udtrykkene "bestemte resultater" eller "bedre resultater" ville blive defineret - eller betalingsbeslutninger taget. Men hensigten ser ud til at omfatte økonomiske belønninger for sundhedsplaner, der kan lokke eller tvinge lægers ydeevne, der matcher en endnu udefineret liste over myndighedsbehandlingsbestemmelser, der måske eller måske ikke falder sammen med patientens behov eller præferencer.

Angreb på autonomi

Retningslinjer for praksis kan være ”en mekanisme, som ikke-klinikere kan bruge til at kontrollere klinikere.” 33 David M. Eddy, MD, ph.d., bemærker, at brugen af ​​praksisretningslinjer som styringsværktøjer “lægger en mekanisme designet til intern brug i hænderne af 'outsidere', såsom brugeranmeldere, regeringen og forsikringsselskaber. Ikke blot udsætter dette interne tanker for ekstern kontrol, det åbner disse tanker for manipulation. ” 34 Han advarer yderligere,

Det strækker sig ikke for langt for at sige, at den, der kontrollerer praksis, styrer medicin.35

Kontrol med praksis politikker ser ikke ud til at være i retning af læger eller patienter. David Plocher, vicepræsident for sundhedsrådgivning for Cap Gemini Ernst & Young, forudsiger, at fremtiden for total befolkningsstyring (TPM) vil omfatte at sikre læge brug af evidensbaseret medicin, økonomiske incitamenter til patientoverholdelse, udvikling af metoder til måling af resultater og belønning af læger for overholdelse af retningslinjer.36

En anden foreslået anvendelse af retningslinjer kunne i sidste ende føre til nedsat patientadgang til lægebehandling. Under en rundbordsdiskussion om diabetes drøftede Gary Rice, MS, direktør for apotek og detailtjenester ved Texas-baserede Kelsey-Seybold Clinic, hans virksomheds plan:

Med dette datalager [med 7,000 patienter] er vores mål at få lægerne til at tillade farmaceut at få adgang til disse data og at give farmaceut gennem kliniske protokoller og veje mulighed for at dosis eskalere, dosisændring og terapiændring baseret på disse protokoller.37

At overbevise læger om at efterlade deres faglige autonomi og ansvar bag sig kræver en vis række værktøjer, herunder økonomiske incitamenter. Et projekt fra American College of Cardiology (ACC) forsøgte at "bedre forstå, hvilke faktorer der førte til en hurtigere og mere komplet tilpasning af praksis med anbefalingerne i retningslinjen." 38 ACC-projektet fandt, at overholdelse af retningslinjer blev forbedret, når "kritiske anbefalinger er indlejret i praksismiljøet, ”herunder påmindelser om vigtige præstationsmål for klinikere.39 Undersøgelsens forfattere bemærker,

[A] Anvendelse af disse retningslinjer i praksis kræver, at systemer strukturerer det miljø, hvor pleje leveres, så 'at gøre det rigtige' bliver automatisk. Dette kræver værktøjer, der forenkler og giver fokus ved at integrere anbefalingerne til evidensbaseret pleje i selve plejen ... At opnå dette - det vil sige at ændre og tilpasse klinikernes og ledernes adfærd - er ikke en lille bedrift ... Klart, passende økonomiske incitamenter og lovgivningsmæssige stimuli kan spille en rolle. At gøre det, der er 'rigtigt', forekommer mere sandsynligt, når viden, systemer og incitamenter er tilpasset

Betaling for at gøre det, der kaldes "rigtigt", er ikke godt for nogle læger, der tager ordet med selve ideen om sådanne "løn for præstations" -forslag. Roy B. Verdery, Ph.D., MD, svarede på en artikel offentliggjort i The New England Journal of Medicine med titlen "Paying Physicians for High-Quality Care." Han skrev,

Epstein et al. ville have os til at overholde statiske normer og pleje ensartede patienter med penge som vores primære belønning. Vi ville kun udskrive de “rigtige” medikamenter, kun bruge de “bedste” teknikker og kun implantere de “bedste” enheder, som bestemt af formularer, eksperter og branchestøttede undersøgelser ... Økonomiske incitamenter er altid underlagt “spil” , ”Uhensigtsmæssig manipulation af data og“ kirsebærplukning ”af patienter af læger og grupper, der er mere interesserede i at tjene penge end at yde god pleje. De fleste læger (og andre fagfolk) arbejder for belønninger, der er vigtigere end penge, herunder respekten for deres patienter og jævnaldrende og den personlige tilfredshed med et godt udført arbejde.41

Dr. Verdery har legitim grund til bekymring. Det ser ud til, at behandlingen af ​​patienter uden for retningslinjespecifikationer allerede betragtes som en "overtrædelse" - med andre ord forkert - af et konsortium af store arbejdsgivere, The Leapfrog Group. I november 2003 modtog medlemmer af American Medical Association en præsentation fra en repræsentant for gruppen. Deres forslag til lægekontorer omfattede: "Generering af periodiske rapporter om overholdelse af retningslinjer for lægekontorets patientpopulation som helhed" og "Flagning (og dokumenteret tilsidesættelse) af kliniske retningslinjer." 42

Retningslinjerne for praksis kan begrænse patientpleje, og lægens autonomi generer ikke en læge-forsker. Dr. Marshall de Graffenried Ruffin, Jr. i The Physician Executive, skriver: “Evidensbaseret medicin kan ses som en acceptabel, endog nødvendig, begrænsning af klinisk frihed, fordi det fører til praksisretningslinjer, der er beregnet til at standardisere og reducere variationen i klinisk pleje. ” 43

Imidlertid svarer variation i pleje ikke nødvendigvis med dårlig medicinsk praksis. Gary Belkin, MD, Ph.D., skriver fra Harvard University, hævder, "Meget respektable og produktive medicinske traditioner fundet variationer naturlige og forventede." Han bemærker også, at variation var "ikke et opdaget problem", men i stedet blev betragtet som et problem, da omkostningskontrol gennem standardisering blev et mål for forskere og HMO'er.44

Skift kontrol gennem "videnskab"

Dr. Belkin er forfatter til et af de mest omfattende artikler om motivation og filosofi bag det nye fokus på videnskabelig dokumentation inden for medicin. Han siger, at EBM ikke kun handler om såkaldt "god videnskab", men om den destruktive industrialisering af medicin, som de, der ønsker at kontrollere det.45

I "Det teknokratiske ønske: at skabe mening og finde magt på det 'styrede' medicinske marked", skriver Belkin, "er vi nødt til at forklare, hvordan en given version af videnskabelig troværdighed omfavnes for at opretholde indflydelse og magt i samfundet." 46

Dr. Belkin hævder, at analyse af patientdata, måling af lægens ydeevne og kaldelse af processen "videnskabelig" er den mekanisme, der anvendes i dag til at flytte magt og kontrol væk fra læger - og undervurderer lægens langvarige rolle som medicinsk ekspert:

Ved at tilbyde en videnskabelig løsning kan [managed care] endelig knække de nødder, der plager sundhedspolitikken i de sidste årtier: at forene globale budgetteringsbeslutninger med individuel lægeadfærd.47

Arnold Rosoff, der talte på en workshop sponsoreret af Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) og Institution of Medicine i april 2000, siger følgende med henvisning til Belkins papir:

I arenaen for administreret pleje tager det teknokratiske ønske form af en søgen efter en (tilsyneladende i det mindste) objektiv og verificerbar begrundelse for at retfærdiggøre skiftet af kontrol fra en nedgravet medicinsk elite til en ny kader af sundhedsvæsenets forskere, MCO-ledere (managed care organisation) og regeringens politiske beslutningstagere. Denne sidstnævnte gruppe ser på landets sundhedsbehov og læner sig således mod at tildele dets sundhedsressourcer ved hjælp af en systemtilgang, ser på spørgsmål på et makro snarere end på mikroniveau og anvender populationsbaserede snarere end individuelt baserede foranstaltninger til at vurdere nytte og omkostningseffektivitet af sundhedsindgange.

For at sige det på en anden måde har teknokraterne en tendens til at måle succesen med sundhedsvæsenet ved at se på deres samlede effekt på populationer snarere end på individuelle patienter, i modsætning til klinikerens naturlige tendens til at fokusere på den enkelte patient, hun eller han i øjeblikket behandler.

For at implementere deres sundhedsfilosofi indsamler de, der deler det teknokratiske ønske, data fra hele befolkningen, knuser antallet og udtrykker deres konklusioner om, hvad der fungerer bedst med hensyn til befolkningsomfattende statistik.

... Efter Belkins opfattelse har managed-care omfavnet det teknokratiske ønske i dets ønske om at finde en begrundelse og en mekanisme til at standardisere lægepraksis og lægge lægernes naturlige tilbøjelighed til at behandle hver patient som et specielt tilfælde.48

Læs hele papiret her ...