CDC 2017: 'Retningslinjer for begrænsning af samfundet for at forhindre pandemisk influenza'

Billede: CDC, James Gathany
Del denne historie!
image_pdfimage_print
Disse officielle CDC-retningslinjer for 2017, der mangler nogen videnskabelig integritet, er de nøjagtige politikker, der følges i dag: Social distancering, ansigtsmasker, lukning af skoler, begrænsninger for sammenkomster og forretningsaktiviteter. Dette er den fulde tekst til dette dokument.

Bemærk, at "retningslinjer" er tydelige ikke kaldes regler og har nul lovkraft bag sig. Alle kan oprette retningslinjer, men kun lovgivere kan oprette lov. Omvendt skaber lovgivere aldrig retningslinjer. Regeringskontorer skaber reguleringer baseret på lovgivning. ⁃ TN Editor

Resumé

Når en ny influenza A-virus med pandemipotentiale opstår, er ikke-farmaceutiske interventioner (NPI'er) ofte de mest tilgængelige interventioner til at hjælpe med at langsom transmission af virussen i samfund, hvilket er især vigtigt, før en pandemivaccine bliver bredt tilgængelig. NPI'er, også kendt som samfundsbegrænsende foranstaltninger, er handlinger, som personer og lokalsamfund kan tage for at hjælpe med at bremse spredningen af ​​luftvejsinfektioner, inklusive sæsonbestemte og pandemiske influenzavirus.

Disse retningslinjer erstatter 2007 Midlertidig vejledning til før-pandemisk planlægning: Fællesskabsstrategi for begrænsning af pandemisk influenza i USA - Tidlig, målrettet, lagdelt brug af ikke-farmaceutiske interventioner (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). Flere elementer forbliver uændrede fra 2007-vejledningen, som beskrev anbefalede NPI'er og de understøttende begrundelser og nøglekoncepter til brugen af ​​disse interventioner under influenza-pandemier. NPI'er kan indfases eller lagvis på grundlag af pandemisk sværhedsgrad og lokale transmissionsmønstre over tid. Kategorier af NPI'er inkluderer personlige beskyttelsesforanstaltninger til daglig brug (f.eks. Frivillig hjemmeisolering af syge personer, åndedrætsetikette og håndhygiejne); personlige beskyttelsesforanstaltninger, der er forbeholdt influenza-pandemier (f.eks. frivillig hjemmekarantæne af udsatte husholdningsmedlemmer og brug af ansigtsmasker i samfundsmiljøer, når de er syge); samfundsmæssige tiltag, der sigter mod at øge social afstand (f.eks. skolelukninger og afskedigelser, social afstand på arbejdspladser og udsættelse eller annullering af massesamlinger); og miljømæssige forholdsregler (f.eks. rutinemæssig rengøring af ofte berørte overflader).

Flere nye elementer er indarbejdet i retningslinjerne for 2017. For det første for at støtte opdaterede henstillinger om brugen af ​​NPI'er er den nyeste videnskabelige dokumentation tilgængelig siden influenza A (H1N1) pdm09-pandemien blevet tilføjet. For det andet præsenteres et resumé af erfaringerne fra H2009N1-pandemisk respons i 1 for at understrege betydningen af ​​bred og fleksibel prepandemisk planlægning. For det tredje er et nyt afsnit om engagement i samfundet inkluderet for at fremhæve, at rettidig og effektiv brug af NPI'er afhænger af samfundets accept og aktiv deltagelse. For det fjerde, for at tilvejebringe nye eller opdaterede værktøjer til evaluering og planlægning af pandemier, det nye værktøj til influenzavirus-pandemiske intervaller, værktøjet til vurdering af influenzarisiko, rammerne for vurdering af sværhedsgraden for pandemier og et sæt prepandemiske planlægningsscenarier er beskrevet. Endelig, for at lette implementeringen af ​​de opdaterede retningslinjer og for at hjælpe stater og lokaliteter med prepandemisk planlægning og beslutningstagning, linker denne rapport til seks supplerende prepandemiske NPI-planlægningsvejledninger til forskellige samfundsindstillinger, der er tilgængelige online (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).

Introduktion

Ikke-farmaceutiske interventioner (NPI'er) er strategier for sygdom, skade og eksponeringskontrol (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpdf ikon). De inkluderer handlinger, som personer og samfund kan tage for at hjælpe med at bremse spredningen af ​​åndedrætsvirus (f.eks. Sæsonbetonede og pandemiske influenzavirus). Disse handlinger inkluderer personlige beskyttelsesforanstaltninger til daglig brug (f.eks. At blive hjemme, når de er syge, dække hoste og nyser og ofte vaske hænder) og samfundsmæssige foranstaltninger, der er forbeholdt pandemier og sigter mod at reducere mulighederne for eksponering (f.eks. Koordinerede lukninger og afskedigelser af børnepasning faciliteter og skoler og aflysning af massesamlinger). Når en ny influenza A-virus med pandemipotentiale opstår, kan NPI'er bruges sammen med tilgængelige farmaceutiske interventioner (antivirale medicin) til at hjælpe med at bremse dens transmission i samfund, især når en vaccine endnu ikke er bredt tilgængelig. I betragtning af den nuværende vaccineteknologi er en pandemivaccine muligvis ikke tilgængelig i op til 6 måneder (https://www.fda.gov/%20ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm336267.htmeksternt ikon). NPI'er kan bruges, før en pandemi er deklareret i områder, hvor en ny influenza A-virus påvises og under en pandemi.

Disse retningslinjer fra 2017 giver evidensbaserede henstillinger om brugen af ​​NPI'er til at afbøde virkningerne af pandemisk influenza. Disse retningslinjer opdaterer og udvider 2007-strategien (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). *

Formål

Formålet med disse retningslinjer er at hjælpe statslige, stammelige, lokale og territoriale sundhedsafdelinger med prepandemisk planlægning og beslutningstagning ved at give opdaterede henstillinger om brugen af ​​NPI'er. Disse henstillinger har indarbejdet erfaringer fra den føderale, statlige og lokale reaktion på influenza A (H1N1) pdm09-viruspandemic (i det følgende benævnt 2009 H1N1-pandemien) og fund fra forskning. Samfund, familier og enkeltpersoner, arbejdsgivere og skoler kan oprette planer, der bruger disse interventioner til at bremse spredningen af ​​en pandemi og forhindre sygdom og død.

Specifikke mål for implementering af NPI'er tidligt i en pandemi inkluderer at bremse accelerationen af ​​antallet af sager i et samfund, reducere det maksimale antal sager under pandemien og relaterede krav til sundhedsvæsenet på hospitaler og infrastruktur og mindske de samlede sager og sundhedseffekter ( Figur 1). Når en pandemi begynder, skal folkesundhedsmyndighederne beslutte et passende sæt NPI'er til gennemførelse og gentage betydningen af ​​personlige beskyttelsesforanstaltninger til daglig brug (f.eks. Frivillig hjemmeisolering af syge personer [bliver hjemme når de er syge], åndedrætsetikette, og håndhygiejne) og miljørensningsforanstaltninger (f.eks. rutinemæssig rengøring af ofte berørte overflader), som til enhver tid anbefales til forebyggelse af luftvejssygdomme ( Tabel 1). Personlige beskyttelsesforanstaltninger, der er forbeholdt pandemier (f.eks. Frivillig hjemmekarantæne fra udsatte husholdningsmedlemmer [at blive hjemme når et husholdningsmedlem er syge] og brug af ansigtsmasker fra syge personer) kan også anbefales (tabel 1). En vanskeligere beslutning er, hvordan og hvornår man skal implementere NPI'er på lokalt niveau, der kan være berettiget, men er mere forstyrrende (f.eks. Midlertidige skolelukninger og afskedigelser, social afstand på arbejdspladser og samfundet og aflysning af massesamlinger) (Tabel 1). Disse beslutninger træffes af statslige og lokale embedsmænd på grundlag af betingelser i de gældende jurisdiktioner med vejledning fra CDC (i henhold til sværhedsgraden og potentiel effektivitet) og de styrende myndigheder (1). Prepandemisk planlægning sammen med engagement i lokalsamfundet er en væsentlig komponent i disse beslutninger ( Tabel 2).

Beslutningen om, hvornår og hvornår man skal anbefale yderligere NPI'er, er en anden komponent ( Tabel 3). Statlige og lokale offentlige sundhedsafdelinger kan muligvis bruge visse influenzaovervågningsindikatorer til at hjælpe med at beslutte, hvornår de skal overveje at implementere NPI'er, såsom skolelukninger og afskedigelser og andre sociale distancetiltag i skoler, arbejdspladser og offentlige omgivelser under en influenzapandemi. Valget af indikatorer for influenzaovervågning kan variere mellem stater og lokaliteter afhængigt af tilgængeligheden og kapaciteten af ​​deres folkesundhedsressourcer. Eksempler på mulige indikatorer for influenzaovervågning inkluderer yderligere patientbesøg hos sundhedsudbydere for influenzalignende sygdom (ILI) og øget geografisk spredning af influenza i en stat. Indikatorer for skolelukninger og afskedigelser kan omfatte øgede skolefraværsrater eller de tidligste laboratoriebekræftede influenzasager blandt studerende, lærere eller ansatte. Indikatorer, der muligvis kan hjælpe med at bekræfte, at NPI-implementeringen fortsat skal omfatte øgede influenza-associerede indlæggelser eller stigninger i voksne eller pædiatriske dødsfald, der tilskrives influenza. Yderligere oplysninger om NPI-prepandemisk planlægning er tilgængelig (supplerende kapitel 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Baggrund

En influenzapandemi opstår, når der opstår en ny virus, som størstedelen af ​​befolkningen har ringe eller ingen immunitet for. Influenza-pandemier letter vedvarende overførsel mellem mennesker og infektionen spreder sig over hele verden over en relativt kort periode (2). Den første influenza-pandemi i det 21. århundrede begyndte i 2009, 2 år efter, at 2007-strategien for prepandemisk planlægning blev offentliggjort. Erfaringerne under svaret på H2009N1-pandemien i 1 understregede vigtigheden af ​​en fleksibel tilgang til brugen af ​​NPI'er, især i de tidlige stadier af en pandemi, og førte til udviklingen af ​​nye værktøjer til vurdering af pandemisk sværhedsgrad og prepandemisk planlægning ( Box 1).

Erfaringer fra H2009N1 Pandemic Response 1

H2009N1-pandemien i 1 var en påmindelse om at være forberedt på den uforudsigelige karakter af pandemier. Det er umuligt at vide på forhånd, hvilken undertype af pandemivirus dukker op, ligesom hvor og hvornår den vil dukke op, hvor hurtigt virussen spreder sig, hvor alvorlig sygdommen vil være, og hvem der vil blive mest ramt. På grund af denne uforudsigelighed skal prepandemisk planlægning være bred og fleksibel.

2007-strategien for prepandemisk planlægning blev udviklet med den antagelse, at den næste influenzapandemi ville være alvorlig, ligesom pandemien fra 1957, som var kendetegnet ved høj transmission og medium klinisk sværhedsgrad. Da 2007-strategien blev udviklet, var den primære bekymring for, at en pandemivirus kunne udvikle sig fra den stærkt patogene aviær influenza A (H5N1) -virus, en virus, der genfødte i Asien i 2003 i tamfjerkræ og spredte sig til Afrika, Mellemøsten og Europa blandt fjerkræ med sporadisk zoonotisk transmission (37). Derudover mente CDC, at denne virus sandsynligvis ville dukke op i udlandet, hvilket ville give USA tid til at forberede sig på et hjemligt svar, herunder anvendelse af prepandemisk H5N1-vaccine i CDC's Strategic National Stockpile. I stedet viste det sig, at den pandemiske influenza A-virus i 2009 var en ny H1N1-virus, der ser ud til at være opstået i det sydlige Mexico og først blev identificeret i to personer i Californien (13). Selvom 2009 H1N1-pandemien i USA var moderat med hensyn til samlet sygelighed og dødelighed blandt den almindelige amerikanske befolkning, var alvorlige resultater fra H1N1pdm09-virusinfektion mere almindelige blandt børn, unge voksne og specifikke grupper i risiko for alvorlige komplikationer (f.eks. gravide kvinder) end blandt ældre voksne (boks 1).

Selvom fremkomsten af ​​H1N1pdm09-viruset medførte udvikling af pandemiske vacciner, var en pandemivaccine ikke tilgængelig før oktober 2009, 6 måneder efter den oprindelige rapport, der identificerede pandemivirussen. Derudover krævede man yderligere 2 måneder (december 2009) for at tilstrækkelige lagre kunne fremstilles, distribueres og være tilgængelige til vaccination af flere befolkningsgrupper, herunder børn i skolealderen og personer, der lever med eller plejer spædbørn i alderen <6 måneder som anbefalet det rådgivende udvalg for immuniseringspraksis (ACIP). Selvom arbejdet pågår for at fremskynde tempoet i udvikling, distribution og administration af en vaccine under fremtidige pandemier, bekræftede denne oplevelse betydningen af ​​brugen af ​​NPI'er i de tidlige stadier af en pandemi, før en veltilpasset vaccine er bredt tilgængelig ( dvs. vacciner produceret ved hjælp af en virus, der ligner meget den cirkulerende virus).

En anden lektion, der lærte om NPI-implementering under H2009N1-pandemien i 1, var, at hurtig skiftende vejledning kan skabe forvirring og vanskeligheder under implementeringen (boks 1) (30,31). Ikke desto mindre fandt feltundersøgelser, at skolerelaterede NPI'er, inklusive skolelukninger, der blev anbefalet for at mindske virkningen af ​​2009 H1N1-pandemien i løbet af foråret 2009, blev betragtet som acceptabelt og gennemførligt for de fleste forældre og plejepersonale, selv når forældre måtte gå glip af arbejde og i fravær gratis skoleluncher til studerende med gratis eller reduceret pris (28,38-41). Andre indgreb, der reducerede spredningen af ​​H1N1pdm09-virus i nogle samfund inkluderede håndhygiejne (42), regelmæssigt planlagte skolesommerferier (19) og sociale distanceringsforanstaltninger, såsom annullering af massesamlinger og lukning af offentlige steder (22).

Community Engagement

H2009N1-pandemien i 1 understregede, at effektiv prepandemisk planlægning kræver inddragelse af folkesundhed og lokale ledere, arbejdsgivere, organisationer og interessenter og er vigtig for at sikre rettidig og effektiv brug af NPI'er for at begrænse spredning af sygdomme under en pandemi ( Box 2). Effektiv brug af NPI'er afhænger af accept og deltagelse af individuelle personer, der implementerer personlige beskyttelsesforanstaltninger, og af samfund, der implementerer samfundsmæssige foranstaltninger, såsom midlertidige skolelukninger (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpdf ikon).

Vejledningen i 2007 tog højde for resultaterne af en opinionsundersøgelse fra 2006, der blev gennemført med en repræsentativ national stikprøve på 1,697 voksne i alderen ≥ 18 år. Resultaterne indikerede, at de fleste mennesker i USA, når de blev konfronteret med et udbrud af pandemisk influenza, ville være villige til at foretage store ændringer i deres liv og samarbejde med folkesundhedsanbefalinger om brugen af ​​NPI'er (http://archive.sph.harvard.edu/press-releases/2006-releases/press10262006.htmleksternt ikon). Resultaterne var lignende i en opfølgningsundersøgelse i H2009N2010-pandemien 1–1 (boks 1) (https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1eksternt ikon).

For eksempel sagde 2006% af de adspurgte i 85, at de og alle medlemmer af deres husstand ville blive hjemme i 7-10 dage, hvis et andet husstandsmedlem var syg af pandemisk influenza. Meningsmålingerne H1N1 identificerede også barrierer for implementering af NPI'er blandt personer og lokalsamfund (f.eks. Evnen til at blive hjemme, når syg, jobsikkerhed og indkomstbeskyttelse) (https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1eksternt ikon). Stater og lokaliteter kunne oprette lokale planlægningsråd eller afholde offentlige engagemøder, der vedrører disse og andre spørgsmål, der er relateret til folkesundhedsberedskab, pandemisk uddannelse og planlægning. Stater og lokalsamfund kan også trække på planlægningsvejledning, der er leveret i CDC Public Health Preparedness Capabilities: National Standards for State and Local Planning, som viser NPI'er som en af ​​15 kapaciteter (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpdf ikon). Yderligere oplysninger om pandemisk influenza og NPI-samfundsengagement er tilgængelige (supplerende kapitel 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Nye værktøjer til præpandemisk planlægning og vurdering af pandemi

Novelle influenzavirus-pandemiske intervaller

I 2014 opdaterede CDC sin vejledning i 2008 om pandemiske intervaller til at omfatte seks intervaller, der beskriver influenzapandemisk progression på en måde, der understøtter fleksibel prepandemisk beredskab og respons. Intervallerne inkluderer 1) undersøgelse af nye influenzasager, 2) anerkendelse af potentiale for løbende transmission, 3) igangsætning, 4) acceleration, 5) deceleration af den pandemiske bølge og 6) forberedelse til en fremtidig pandemisk bølge (43). Disse intervaller kan bruges under prepandemisk planlægning og kan tjene som en platform for beslutningstagning om folkesundhed og handlinger i begyndelsen af ​​en potentiel influenzapandemi. Hvert interval er associeret med særlige responsaktiviteter, herunder implementering af udvalgte NPI'er under initierings- og accelerationsintervaller og koordineret afbrydelse af udvalgte NPI'er på lokalt niveau, der er forbeholdt pandemier under decelerationsintervallet ( Figur 2) ( Tabel 4). Selvom rammerne med seks intervaller beskriver sekvensen for udvikling af pandemisk sygdom over tid, karakteriserer rammen ikke virusets transmission eller den kliniske sværhedsgrad af udbruddet. Derfor har CDC udviklet yderligere værktøjer til pandemiplanlægning og respons, herunder influenza-risikovurderingsværktøjet (supplerende kapitel 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313); https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/tools/risk-assessment.htm) og rammerne for vurdering af sværhedsgraden for pandemier (PSAF). Yderligere oplysninger om de pandemiske intervaller er tilgængelige (supplerende kapitel 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Ramme for vurdering af pandemisk alvorlighed

En influenzapandemi kan variere fra mild til ekstremt alvorlig med hensyn til klinisk sværhedsgrad og transmissionshastighed. Når der opstår en pandemi, bør folkesundhedsmyndighederne vurdere dens forventede virkning og anbefale hurtig handling for at reducere virusoverførsel, beskytte befolkninger med stor risiko for komplikationer og minimere samfundsforstyrrelser. Som observeret i 2009 H1N1-pandemirespons, kan angrebsrater og tilfælde af dødelighed være vanskeligt at måle tidligt i en pandemi på grund af variationer i plejesøgende adfærd og testpraksis; ikke alle søger pleje af deres sygdom, og ikke alle testes og får en diagnose af pandemisk influenza. Som et resultat kan det være mere sandsynligt, at alvorlige tilfælde vil blive rapporteret, hvilket resulterer i en overvurdering af sagsindlæggelsen eller sagen om dødsfald. Værktøjer til prepandemisk planlægning er blevet opdateret og udvidet på baggrund af denne oplevelse, og Pandemic Severity Index i 2007-vejledningen er blevet erstattet med PSAF. PSAF bruger flere kliniske og epidemiologiske indikatorer til at give en mere omfattende vurdering af transmissibiliteten og den kliniske sværhedsgrad af en voksende pandemi. Mens pandemisk alvorlighedsindeks var baseret på antagelsen om, at en fremtidig pandemi ville forårsage en sygdomsrate på 30% i den amerikanske befolkning og var afhængig af en vurdering af forholdene mellem døde og dødsfald for at bestemme sværhedsgraden af ​​en udviklende pandemi, inkorporerer PSAF flere mål for klinisk sværhedsgrad (f.eks. forhold mellem sager og dødelighed, forhold mellem sager og hospitaliseringer og forhold mellem dødsfald og hospitaliseringer) og viral transmissibilitet (f.eks. sekundære husholdningsangrebsfrekvenser, skoleangrebsfrekvenser, angrebsrater på arbejdspladsen, angrebssatser i samfundet eller alle disse samt som satser for akutafdeling og ambulant besøg for ILI) (44).

Når en pandemi begynder, i USA eller hvor som helst i verden, foretager CDC en første vurdering af viral transmissibilitet og klinisk sværhedsgrad på grundlag af disse flere PSAF-foranstaltninger ( Tabel 5) (44). På grundlag af den indledende vurdering anbefaler CDC, at berørte amerikanske jurisdiktioner reagerer (og andre jurisdiktioner forbereder sig på at svare). Selvom data er begrænset i løbet af de første 3-4 uger efter fremkomsten af ​​en pandemivirus, samles disse tidlige data til en bred, foreløbig vurdering. CDC bruger PSAF-scoringer af viral transmissibilitet og klinisk sværhedsgrad til at placere pandemien inden for en af ​​fire vurderingskvadranter ( Figur 3). Afhængig af overvågningskapaciteten på det sted, hvor den nye virus opstår og først spreder sig, kan det være nødvendigt med 4-8 uger eller længere for at få tilstrækkelige data til en raffineret vurdering af en udviklende pandemi. Når først data er tilgængelige, anvendes den raffinerede vurdering til mere præcist at karakterisere den kliniske sværhedsgrad og transmission af den pandemiske virus ( Figur 4) ( Tabel 6). Disse indledende og raffinerede vurderinger af sværhedsgraden af ​​pandemien bruges i koordinering med statslige og lokale offentlige sundhedspartnere til at guide brugen af ​​NPI-foranstaltninger. Yderligere oplysninger om PSAF er tilgængelige (supplerende kapitel 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Metoder

Retningslinjer Udviklingsproces

Denne opdatering i 2017 består af tre separate dokumenter: denne rapport og to supplerende dokumenter (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 og https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314). Denne rapport giver en kort introduktion til pandemisk influenza og NPI'er; beskriver 2007-strategien og formålet med opdateringerne, især efter 2009 H1N1-pandemien; skitserer de metoder, der er anvendt til at udvikle denne opdatering og beskrive de beviser, der er overvejet til NPI-brug under en influenza-pandemi; præsenterer CDCs NPI-henstillinger; og diskuterer centrale områder for yderligere NPI-forskning. De to supplerende dokumenter indeholder mere specifikke og detaljerede oplysninger om pandemisk influenza og NPI'er. Et dokument (teknisk rapport 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) er opdelt i kapitler og giver en introduktion til og oversigt over NPI'er, en beskrivelse af de nye værktøjer udviklet til planlægning og vurdering af pandemisk influenza og en værktøjskasse, der beskriver NPI-bevisbasen, implementeringsspørgsmål og forskningshuller. Det andet dokument (teknisk rapport 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314) består af adskillige bilag, der indeholder en ordliste af udtryk, en detaljeret beskrivelse af metoderne, der er brugt til at udvikle NPI-anbefalingerne, en omfattende oversigtsskema over NPI-bevismaterialet, og en liste over værktøjer og ressourcer til planlægning og beredskab af influenzaepandemier.

Denne opdatering i 2017 blev udviklet gennem samarbejde, der involverede input fra flere kilder, herunder peer-reviewet videnskabelig litteratur, aktuel forskning, CDC-emneeksperter og eksterne interessenter (f.eks. Føderale agenturer, embedsmænd i den offentlige sundhed og forretnings- og uddannelsespartnere) Udvikling af disse opdaterede retningslinjer involverede deltagelse fra flere CDC-grupper (f.eks. Arbejdsgruppen for begrænsning af Fællesskabets begrænsning af retningslinjerne og koordinerings-, abstraktions- og høringsholdene) samt en gruppe eksterne interessenter, der gennemgik et dokument, som opsummerede den overordnede retning og nøgle principper og begreber i retningslinjerne. Input fra arbejdsgruppemedlemmer, fageksperter og interessenter blev overvejet og inkorporeret under oprettelsen af ​​2017-retningslinjerne for planlægning. Retningslinjerne blev udviklet i løbet af oktober 2011 - oktober 2016 ( Tabel 7). Den komplette liste over bidragydere og deres roller i processen er tilgængelig (supplerende tillæg 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Brug af NPI'er under influenza-pandemier

For ti år siden, da 2007-strategien blev udviklet, var beviset for brug af NPI'er under influenza-pandemier begrænset, bestående primært af historiske analyser og moderne observationer snarere end kontrollerede videnskabelige studier (45,46). Disse analyser og observationer blev suppleret med modelleringsundersøgelser, der brugte historiske data til at evaluere NPI-brug i amerikanske byer i 1918-pandemien (47,48) eller de simulerede pandemiscenarier, som de kan forekomme i fremtiden (49-51). Som de historiske analyser understøttede simuleringerne generelt effektiviteten af ​​tidlig, målrettet og indfaset (lagdelt) brug af flere NPI'er§ til at forhindre spredning af sygdom, især når det bruges i kombination med antivirale medikamenter (46,49). Denne konklusion syntes plausibel og bekræftede formodningen om, at individuelle, delvist effektive NPI'er fungerer på komplementære måder for at mindske forskellige faktorer, der letter spredningen af ​​influenza under forskellige omstændigheder og indstillinger (52). Imidlertid havde NPI-modelleringsundersøgelserne betydelige begrænsninger, herunder mangel på data, der understøtter antagelser om effektiviteten af ​​individuelle NPI'er, økonomiske og sociale omkostninger ved NPI'er og sandsynlige overholdelsesgrader (46,49,53).

I 2016 var beviserne, der understøtter effektiviteten af ​​NPI'er, både når de blev anvendt alene og i kombination, mere omfattende og omfattede kontrollerede undersøgelser, der evaluerede forskellige NPI'er. Nye modelleringsundersøgelser baseret på data indsamlet i 2009 H1N1 pandemisk respons blev også tilgængelige. Denne opdatering er baseret på cirka 191 tidsskriftartikler skrevet på engelsk og offentliggjort fra 1990 til september 2016 med fokus på personlige beskyttelsesforanstaltninger generelt; skolelukkers effektivitet og utilsigtede konsekvenser skolefravær; spredning af sygdom i børnepasningsfaciliteter, colleges og universiteter; virkningen af ​​massesamlinger; og rolle og indflydelse af NPI'er i arbejdsmiljøomstillinger uden for sundhedsvæsenet. Disse artikler blev gennemgået, abstraheret og syntetiseret. For at vurdere bevisets styrke blev der udviklet en fem-trins NPI-vurderingsplanproces ved at tilpasse og anvende fremgangsmåden til Vejledning til samfundsforebyggende tjenester (Fællesskabets vejledning) (https://www.thecommunityguide.orgeksternt ikon). Yderligere oplysninger om NPI-vurderingsordningsprocessen er tilgængelige (supplerende tillæg 3 og 4 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

De valgte artikler blev organiseret i tre grupper: 1) personlige NPI'er (personlige beskyttelsesforanstaltninger til daglig brug og personlige beskyttelsesforanstaltninger forbeholdt influenza-pandemier); 2) NPI'er i samfundet (sociale distancetiltag og skolelukninger og afskedigelser); og 3) miljømæssige NPI'er (overfladerensningsforanstaltninger) ( Tabel 8). De vigtigste trin omfattede valg af relevant litteratur, abstraktion og syntese af beviserne og vurdering af beviskvaliteten (både individuel undersøgelseskvalitet og kvaliteten af ​​bevismaterialet). En anbefaling blev formuleret baseret på beviset for effektivitet for hver NPI. Styrken af ​​NPI-henstillinger tog hensyn til effektiviteten af ​​interventionen, letheden af ​​implementeringen (inklusive uønskede konsekvenser) og betydningen af ​​interventionen som en folkesundhedsstrategi. Yderligere oplysninger om NPI-bevisbasen findes (supplerende kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 og supplerende tillæg 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Anbefalinger om brug af personlige, samfundsmæssige og miljømæssige NPI'er

NPI'er, der rutinemæssigt anbefales til forebyggelse af transmission af luftvejsvirus, såsom sæsonbetonet influenza, inkluderer personlige beskyttelsesforanstaltninger til daglig brug (dvs. frivillig hjemisolering af syge personer, åndedrætsetikette og håndhygiejne) og miljøoverfladerensning (dvs. rutinemæssig rengøring af ofte berørte overflader og genstande). Under en influenza-pandemi anbefales disse NPI'er uanset sværhedsgraden af ​​pandemien. Yderligere personlige NPI'er og samfund kan også anbefales. Personlige beskyttelsesforanstaltninger, der er forbeholdt pandemier, inkluderer frivillig hjemmekarantæne af udsatte husholdningsmedlemmer og brug af ansigtsmasker i samfundsindstillinger, når de er syge. Fællesskabets NPI'er kan omfatte midlertidige lukninger eller afskedigelser af børnepasningsfaciliteter og skoler med studerende i børnehaveklasse gennem 12 (K – 12), samt andre sociale distancetiltag, der øger det fysiske rum mellem mennesker (f.eks. Arbejdspladsforanstaltninger som udskiftning i -personlige møder med telekonferencer eller ændring, udsættelse eller aflytning af massesamlinger) ( Figur 5) (Tabel 1). Lokale beslutninger om NPI-udvælgelse og timing involverer overvejelse af den samlede pandemiske sværhedsgrad og lokale forhold (1) og kræver fleksibilitet og mulige ændringer, når pandemien skrider frem og nye oplysninger bliver tilgængelige.

Opdaterede anbefalinger om brugen af ​​NPI'er til at bremse spredningen og mindske virkningen af ​​en influenzapandemi leveres, ligesom information om rationalet for anvendelse af hver NPI som del af en omfattende folkesundhedsstrategi for pandemirespons og de relevante indstillinger og anvendelse for hver NPI i henhold til sværhedsgraden af ​​pandemien ( Tabel 9). Anbefalingerne, der følger, betragtes som en opdatering af de eksisterende anbefalinger i 2007-vejledningen, fordi det samme sæt NPI'er er blevet opretholdt og anbefalet til brug tidligt i en pandemi. Forskellen mellem vejledningen, der blev udstedt i 2007 og i 2017, er imidlertid den klare afgrænsning af NPI'er i to kategorier: 1) NPI'er, der til enhver tid anbefales, og 2) NPI'er, der kun anbefales til brug under pandemier (baseret på niveauet af pandemisk sværhedsgrad og lokal betingelser). 2017-opdateringen giver også yderligere beviser til støtte for NPI-anbefalingerne.

Personlige NPI'er

NPI'er, der kan implementeres af individuelle personer, inkluderer følgende:

  • Personlige beskyttelsesforanstaltninger til daglig brug: Disse inkluderer frivillig hjemmeisolering af syge personer, åndedrætsetikette og håndhygiejne.
  • Personlige beskyttelsesforanstaltninger forbeholdt pandemier: Disse inkluderer frivillig hjemmekarantæne af udsatte husstandsmedlemmer og brug af ansigtsmasker i samfundsmiljøer, når de er syge.

Personlige beskyttelsesforanstaltninger til daglig brug

Personlige beskyttelsesforanstaltninger er forebyggende handlinger, der kan bruges dagligt til at bremse spredningen af ​​åndedrætsvirus (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions/personal/index.html; supplerende kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313). Disse foranstaltninger inkluderer følgende:

  • Frivillig hjemmeisolering (dvs. at blive hjemme, når syg eller selvisolering): Personer med influenza forbliver hjemme i mindst 24 timer efter feber eller tegn på feber (kulderystelser, svedtendens og følelsen af ​​varme eller rødmen) ** er væk (https://www.cdc.gov/flu/protect/preventing.htm) undtagen for at få medicinsk behandling eller andre fornødenheder.†† For at sikre, at feberen er væk, skal patienternes temperatur måles i fravær af medicin, der sænker feber (f.eks. Acetaminophen eller ibuprofen). Ud over feber inkluderer almindelige influenzasymptomer hoste eller ubehag i brystet, muskel- eller kropsmerter, hovedpine og træthed. Personer kan også opleve nysen, en løbende eller indelukket næse, ondt i halsen, opkast og diarré (https://www.cdc.gov/flu/consumer/symptoms.htm).
  • Åndedrætsetikette: Personer dækker hoste og nyser, fortrinsvis med et væv, og bortskaffes derefter væv og desinficeres hænder umiddelbart efter en hoste eller nys, eller (hvis et væv ikke er tilgængeligt) hoste eller nyser i en skjortehylse. Berøring af øjne, næse og mund bør undgås for at bremse spredningen af ​​bakterier (https://www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).
  • Håndhygiejne: Personer udfører regelmæssig og grundig håndvask med sæbe og vand (eller brug alkoholbaseret håndrensningsmiddel, der indeholder mindst 60% ethanol eller isopropanol, når sæbe og vand ikke er tilgængelige).

Begrundelse for anvendelse som en offentlig sundhedsstrategi. De fleste personer inficeret med en influenzavirus kan blive infektiøse 1 dag før symptomdebut og forblive infektiøse op til 5–7 dage efter at have været syge (54,55). Undersøgelser fandt imidlertid, at spædbørn og immunkompromitterede personer kunne kaste influenzavirus i længere perioder (henholdsvis op til 21 dage og gennemsnit 19 dage) (56,57). Effektiviteten af ​​personlige beskyttelsesforanstaltninger afhænger af deres evne til at afbryde virusoverførsel fra en person til en anden. Frivillig hjemmeisolering, som er en form for patientisolering, forhindrer en syg person i at inficere andre mennesker uden for deres husstand.§§ Åndedrætsetikette reducerer spredningen af ​​dråber, der er forurenet med influenzavirus, der drives frem gennem luften ved hoste eller nyser. Håndhygiejne reducerer overførslen af ​​influenzavirus, der opstår, når en person rører ved en anden (f.eks. Med en forurenet hånd). Forurening kan også forekomme ved selvinokulation via fomite transmission (indirekte kontakt transmission), når personer berører en forurenet overflade og derefter rører ved deres næse med en forurenet hånd. En undersøgelse udført i husholdninger i Bangkok, Thailand, fandt, at øget håndvask reducerede overfladekontaminering med influenzavirus, hvilket sænkede potentialet for selvinokulation via fomite transmission (58). Yderligere undersøgelser fandt, at influenzavirus kan forblive levedygtig på den menneskelige hånd i ca. 3-5 minutter (59) og at influenzavirus kan forblive på fingrene i 30 minutter efter forurening (60).

Indstillinger og brug. Frivillig hjemmeisolering involverer personer, der forbliver hjemme, når de er syge af influenza. Åndedrætsetikette og håndhygiejne anbefales i hjem og i alle andre omgivelser, herunder skoler og arbejdspladser. Alle tre personlige beskyttelsesforanstaltninger betragtes som hverdagens forebyggende handlinger, der skal implementeres året rundt, men som er især vigtige i de årlige influenzasæsoner og influenzapandemi ( Tabel 10). Brug af disse personlige beskyttelsesforanstaltninger kan resultere i nogle sekundære (utilsigtede eller uønskede) konsekvenser (f.eks. Bekymringer om jobsikkerhed for syge personer, der mangler lønnet sygefravær eller hudirritationer på grund af hyppig håndvask).

CDC-anbefalinger

Frivillig hjemisolering: CDC anbefaler frivillig hjemmeisolering af syge personer (bliver hjemme når de er syge) året rundt og især i de årlige influenzasæsoner og influenzapandemier.

Åndedrætsetikette og håndhygiejne: CDC anbefaler åndedrætsetikette og håndhygiejne i alle samfundsmiljøer, herunder hjem, børnepasningsfaciliteter, skoler, arbejdspladser og andre steder, hvor folk samles, året rundt og især i årlige influenzasæsoner og influenzapandemier.

Personlige beskyttelsesforanstaltninger forbeholdt pandemier

Frivillig isolering i hjemmet, åndedrætsetikette og håndhygiejne anbefales i både årlige influenzasæsoner og influenzapandemier. Yderligere personlige beskyttelsesforanstaltninger, der kan anbefales under pandemier, inkluderer frivillig hjemmekarantæne af udsatte husholdningsmedlemmer og brug af ansigtsmasker i samfundsindstillinger, når de er syge. Disse foranstaltninger kan muligvis bidrage til reduktion i transmission af pandemisk influenzavirus, når niveauet af pandemisk sværhedsgrad og lokale forhold berettiger deres anvendelse (supplerende kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Frivillig hjemmekarantæne

Frivillig hjemmekarantæne fra ikke-syge husholdningsmedlemmer til personer med influenza (også kaldet selvkarantæne eller husstandskarantæne) hjælper med at forhindre sygdomsspredning fra husholdninger til skoler, arbejdspladser og andre husholdninger, fordi disse husstandsmedlemmer er blevet udsat for influenzavirus. Udsatte husholdningsmedlemmer med symptomatiske personer (med bekræftet eller sandsynlig pandemisk influenza) skal være hjemme i op til 3 dage (den anslåede inkubationsperiode for sæsonbetonet influenza) (61) startende fra deres første kontakt med den syge person. Hvis de derefter bliver syge, bør de praktisere frivillig hjemisolering (dvs. de skal forblive hjemme, indtil de er kommet sig, som tidligere omtalt; https://www.cdc.gov/quarantine/index.html). For visse udsatte husholdningsmedlemmer (f.eks. Dem med høj risiko for influenzakomplikationer eller med alvorlige immunsvigt) bør retningslinjer konsulteres vedrørende profylaktisk anvendelse af antivirale medikamenter (https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm).

Begrundelse for anvendelse som en offentlig sundhedsstrategi. Frivillig hjemmekarantæne kan muligvis hjælpe med at nedsætte en pandemi ved at reducere overførsel fra lokalsamfundet fra husholdninger med en person, der har influenza, fordi de udsatte husstandsmedlemmer har en øget risiko for infektion. Desuden kunne visse inficerede (men endnu ikke symptomatiske) husstandsmedlemmer begynde at kaste influenzavirus mindst et dag før de udviser symptomer og kunne inficere venner, naboer og andre i samfundet (f.eks. I skole eller arbejde), før de blev symptomatiske. Derfor kan alle medlemmer af et husholdning med en symptomatisk person (med bekræftet eller sandsynlig pandemisk influenza) blive bedt om at blive hjemme i et bestemt tidsrum (op til 3 dage) for at vurdere for tidlige tegn og symptomer på infektion af pandemisk influenzavirus. Hvis andre husholdningsmedlemmer bliver syge i denne periode, kan det være nødvendigt at forlænge tiden for frivillig hjemmekarantæne med en anden inkubationsperiode. Beviserne for frivillig hjemmekarantæne, især når de anvendes i kombination med andre NPI'er, inkluderer en systematisk litteraturgennemgang, historiske analyser af 1918-pandemien og matematiske modelleringsundersøgelser (supplerende kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 og supplerende tillæg 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Indstillinger og brug. Frivillig hjemmekarantæne fra udsatte husholdningsmedlemmer kan anbefales under svær, meget alvorlig eller ekstrem influenza-pandemi (tabel 10) for at hjælpe med at reducere chancen for at overføre virussen til andre uden for husstanden. Forudplanlægning er nødvendig for at minimere potentielle sekundære konsekvenser for personer, der har særlige kulturelle, økonomiske, juridiske, mentale, fysiske eller sociale statusbehov (f.eks. Ældre voksne, der er afhængige af nødvendige samfundsbaserede tjenester såsom hjemmeleverede måltider og transport til sundhedsydelser). Andre sekundære konsekvenser kan omfatte mistet arbejde og indkomsttab for personer, hvis arbejdsgivere ikke har betalt sygefraværspolitikker, der inkluderer hjemmekarantæne under pandemier.

CDC-anbefalinger

Frivillig hjemmekarantæne: CDC kan muligvis anbefale frivillig hjemmekarantæne af udsatte husholdningsmedlemmer som en personlig beskyttelsesforanstaltning under svær, meget alvorlig eller ekstrem influenza-pandemi i kombination med andre personlige beskyttelsesforanstaltninger såsom åndedrætsetikette og håndhygiejne. Hvis et husholdningsmedlem er symptomatisk med bekræftet eller sandsynlig pandemisk influenza, skal alle husholdningsmedlemmer være hjemme i op til 3 dage (den anslåede inkubationsperiode for sæsonbetonet influenza), ¶¶ startende fra deres første kontakt med den syge person, for at overvåge for influenzasymptomer.

Brug af ansigtsmasker i fællesskabsindstillinger

Ansigtsmasker (engangsmasker til kirurgi, medicinsk behandling eller tandlægning) anvendes i vid udstrækning af sundhedsarbejdere til at forhindre luftvejsinfektioner både hos sundhedsarbejdere og patienter. De kan også bæres af syge personer under svære, meget alvorlige eller ekstreme pandemier for at forhindre spredning af influenza til husstandens medlemmer og andre i samfundet. Imidlertid understøtter lidt dokumentation brugen af ​​ansigtsmasker fra brønde personer i samfundsmiljøer, skønt nogle forsøg udført i 2009 H1N1-pandemien fandt, at tidlig kombineret brug af ansigtsmasker og andre NPI'er (såsom håndhygiejne) kan være effektiv (supplerende kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Begrundelse for anvendelse som en offentlig sundhedsstrategi. Ansigtsmasker tilvejebringer en fysisk barriere, der forhindrer overførsel af influenzavirus fra en syg person til en brøndperson ved at blokere luftvejsdråber med store partikler fremdrivet ved hoste eller nyser. Brug af ansigtsmaske af brøndepersoner er ikke rutinemæssigt nødvendigt i de fleste situationer for at forhindre, at influenza-virus får. Imidlertid kan brug af ansigtsmasker fra brøndpersoner være fordelagtigt i visse situationer (f.eks. Når personer med høj risiko for influenzakomplikationer ikke kan undgå overfyldte omgivelser, eller hvis forældre plejer syge børn derhjemme). Brug af ansigtsmaske af brønner kan også reducere selvinokulation (f.eks. At røre ved næsen med hånden efter at have berørt en forurenet overflade).

Indstillinger og brug. Engangsmasker til kirurgi, medicinsk behandling og tandbehandling anvendes vidt i sundhedsvæsenets indstillinger for at forhindre udsættelse for luftvejsinfektioner. Ansigtsmasker har få sekundære konsekvenser (f.eks. Ubehag eller åndedrætsbesvær), når de bæres korrekt og konsekvent, og der er ansigtsmasker, der er størrelse på børn. (Yderligere oplysninger om ansigtsmasker findes på https://www.fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/generalhospitaldevicesandsupplies/personalprotectiveequipment/ucm055977.htmeksternt ikon og https://www.osha.gov/Publications/respirators-vs-surgicalmasks-factsheet.htmleksternt ikon.)

CDC-anbefalinger

Brug af ansigtsmasker af syge personer: CDC anbefaler muligvis brug af ansigtsmasker af syge personer som en kildekontrolforanstaltning under alvorlige, meget alvorlige eller ekstreme influenzapandemier, når overfyldte samfundsindstillinger ikke kan undgås (f.eks. Når voksne og børn med influenzasymptomer søger lægehjælp) eller når de er syge personer er i tæt kontakt med andre (f.eks. når symptomatiske personer deler fælles rum med andre husholdningsmedlemmer eller symptomatiske kvinder efter fødsel plejer og plejer deres børn). Nogle bevis tyder på, at brug af ansigtsmasker af syge personer muligvis kan beskytte andre mod infektion.

Brug af ansigtsmasker af brøndpersoner: CDC anbefaler ikke rutinemæssigt brug af ansigtsmasker fra brøndpersoner i hjemmet eller andre samfundsindstillinger som et middel til at undgå infektion under influenza-pandemier undtagen under særlige, høje risikoforhold (https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/maskguidance.htm). For eksempel kan gravide kvinder og andre personer med stor risiko for influenzakomplikationer under en alvorlig pandemi bruge ansigtsmasker, hvis de ikke er i stand til at undgå overfyldte omgivelser, især hvis der ikke findes nogen pandemivaccine. Derudover kan personer, der plejer syge familiemedlemmer hjemme (f.eks. En forælder til et barn, der udviser influenzasymptomer) muligvis bruge ansigtsmasker for at undgå infektion, når de er i tæt kontakt med en patient, ligesom sundhedspersonalet bærer masker i sundhedsvæsenets omgivelser.

Fællesskabets NPI'er

NPI'er, der kan implementeres af lokalsamfund, inkluderer følgende:

  • Skolelukninger og afskedigelser: Disse inkluderer midlertidige lukninger og afskedigelser af børnepasningsfaciliteter, K-12 skoler og institutioner for videregående uddannelse.
  • Forholdsregler til social afstand: Disse inkluderer foranstaltninger til skoler, arbejdspladser og massesamlinger.

Skolelukninger og afskedigelser

I tilfælde af en pandemi spiller statlige og lokale sundhedsmyndigheder en vigtig rolle i beskyttelsen af ​​skolefællesskabet og bør etablere og opretholde partnerskaber med distrikts- og skoleledere, planlægningsteam for skolens nødsituationer og ledere i den lokale kommune (f.eks. Borgmestre). Offentlige sundhedsmyndigheder er en troværdig kilde til information, har flere (ofte gratis) ressourcer til rådighed til oplysningskampagner og giver vejledning til at øge skolens reaktionstiltag. Afhængig af sværhedsgraden af ​​pandemien kan disse foranstaltninger muligvis spænde fra hverdagens forebyggende handlinger til forebyggende, koordinerede skolelukninger og afskedigelser. En skolelukning betyder, at man lukker en skole og sender alle elever og medarbejdere hjem, mens en skole under en skoleafskedigelse muligvis forbliver åben for ansatte, mens børnene bliver hjemme. Afskedigelser fra undervisningen kan bruges til at afbryde transmission af influenza, før mange studerende og medarbejdere bliver syge. Koordinerede afskedigelser henviser til samtidig eller sekventiel lukning af skoler i en jurisdiktion. Således kan forebyggende, koordinerede skolelukninger og afskedigelser bruges tidligt under en influenzapandemi for at forhindre virusoverførsel i skoler og omgivende samfund ved at reducere tæt kontakt mellem de følgende grupper (supplerende kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313):

  • Børn i børnepasningscentre og børnehaver
  • Skolealder og teenagere i K-12 skoler
  • Unge voksne på højere læreanstalter

Under en afskedigelse holdes skolefaciliteterne åbne, hvilket gør det muligt for lærere at udvikle og levere lektioner og materiale, hvilket således opretholder kontinuiteten i undervisningen og læringen, og giver andre medarbejdere mulighed for at fortsætte med at levere tjenester og hjælp med yderligere responsindsats. Skoleafslutninger og afskedigelser kan muligvis kombineres med sociale distancetiltag (f.eks. Annullering af sportsbegivenheder og andre massesamlinger) for at mindske social kontakt uden for skolen blandt børn, når skoler er lukket.

Begrundelse for anvendelse som en offentlig sundhedsstrategi. Forebyggelse af spredning af sygdom i uddannelsesmæssige omgivelser blandt børn og unge voksne reducerer risikoen for infektion for disse aldersgrupper og bremser virusoverførsel i samfundet. Komponenter i strategien kan omfatte forebyggende, koordinerede skolelukninger og afskedigelser implementeret i de tidligste stadier af en pandemi, før mange studerende og medarbejdere bliver syge. Forebyggende, koordinerede afskedigelser kan implementeres af følgende faciliteter af følgende grunde:

  • Børnepasningsfaciliteter og K-12 skoler
    • Børn har højere influenzainfald end voksne (62) og er smitsom i en længere periode end voksne (63,64).
    • Influenzaoverførsel er almindelig i skolerne og bidrager til skolefravær og forældrefravær fra arbejde (65,66).
    • Tilstedeværelsen af ​​skolealdrede børn i en husstand er en risikofaktor for infektion med influenzavirus i familier (62,65,67).
    • Social kontakt og blandingsmønstre blandt skolealdrede børn adskiller sig væsentligt afhængigt af lønklasse og skoleniveau, i forskellige perioder af skoledagen, mellem hverdage og weekender og mellem almindelige skolevilkår og feriepauser (68-71). Fysiske plantegninger og intergraderende aktiviteter (f.eks. Cafeteria størrelse og frokostpauser) kan også påvirke social blanding i skolen (68).
    • Skolebørn kan introducere influenzavirus i et samfund, hvilket fører til øgede sygdomsrate blandt deres husholdnings- eller samfundskontakter (72-74).
  • Institutioner for videregående uddannelse
    • Influenzaudbrud på universitets- og universitetscampusser har typisk høje angrebsrater (44% –73%) (75-78) og forårsage betydelig sygelighed (79,80). For eksempel spredes influenza i løbet af 2009 H1N1-pandemien hurtigt gennem et universitetscampus inden for 2 uger (81); på en anden boligcampus indledte en inficeret nybegynder et udbrud, der resulterede i 226 laboratoriebekræftede tilfælde. Friskmenn var de vigtigste facilitatorer for spredning af H1N1pdm09-virussen på grund af deres højere antal og hyppighed af sociale kontakter (82).
    • Influenza er mere udbredt blandt studerende på studerende på internatskoler og gymnasier end blandt ikke-residente studerende (78,83).
    • ILI'er er almindelige blandt studerende på universiteter og universiteter og er forbundet med øget brug af sundhedsvæsenet, nedsat sundhedsstatus og nedsat skolepræstation (84).

Implementering af forebyggende, koordinerede skolelukninger og afskedigelser under en voksende influenzapandemi kan have et eller flere af følgende tre folkesundhedsmål ***:

  • Mål 1: At få tid til en indledende vurdering af overførbarhed og klinisk sværhedsgrad af den pandemiske virus i det meget tidlige stadium af dets cirkulation hos mennesker (lukninger i op til 2 uger)
  • Mål 2: For at bremse spredningen af ​​den pandemiske virus i områder, der begynder at opleve lokale udbrud og derved give tid til det lokale sundhedsvæsen til at forberede yderligere ressourcer til at imødekomme den øgede efterspørgsel efter sundhedsydelser (lukninger op til 6 uger)
  • Mål 3: For at give tid til produktion og distribution af pandemivaccine (lukninger op til 6 måneder)

To andre typer skolelukninger og afskedigelser kan blive implementeret under en pandemi af folkesundhedsmæssige eller institutionelle årsager. Disse indgreb bremser ikke sygdomsspredningen i samfundet; derfor betragtes de ikke som NPI'er. De inkluderer følgende:

  • Selektiv skoleafslutning og afskedigelse: Disse kan implementeres af skoler, der betjener studerende med stor risiko for komplikationer fra infektion med influenza, ††† især når transmissionshastighederne er høje. For eksempel kan en skole, der tjener børn med visse medicinske tilstande eller gravide teenagere, beslutte at lukke, mens andre skoler i området forbliver åbne. Derudover kan nogle samfund eller tidlige barndomsprogrammer overveje at lukke børnepasningsfaciliteter for at mindske spredningen af ​​influenza blandt børn <5 år. Selektive afskedigelser har til formål at beskytte personer med høj risiko for influenza snarere end at hjælpe med at reducere virusoverførsel i samfundet.
  • Reaktive skolelukninger og afskedigelser: Disse kan implementeres, når mange studerende og ansatte er syge og ikke går i skole, eller når mange studerende og medarbejdere ankommer til syge i skolen og bliver sendt hjem. For eksempel kan et børnepasningscenter muligvis lukke, fordi det ikke er i stand til at operere under disse forhold. Reaktive afskedigelser, der kan forekomme under udbrud af sæsonbetonet influenza (85) og under pandemier (15), er det usandsynligt, at det påvirker virusoverførsel, fordi de typisk finder sted efter betydelig, hvis ikke udbredt, transmission allerede har fundet sted i samfundet. For eksempel reducerede en 4-dages reaktiv lukning i et vestligt Kentucky skoledistrikt ikke ILI-transmission i landdistrikterne (86). Tilsvarende havde lukning af 559 Michigan-skoler mindst en gang i løbet af efterårsbølgen (dvs. anden bølge) af H2009N1-pandemien i 1 ringe indflydelse på samfundsniveauer af ILI (87).

For mere information om forberedelse på influenza og de forskellige typer afskedigelser, se CDC-websteder vedrørende 1) børnepasningsfaciliteter (https://www.cdc.gov/h1n1flu/childcare/toolkit/pdf/childcare_toolkit.pdfpdf ikon), 2) K – 12 skoler (https://www.cdc.gov/h1n1flu/schools/toolkit/pdf/schoolflutoolkit.pdfpdf ikon) og 3) højere læreanstalter (https://www.cdc.gov/h1n1flu/institutions/toolkit/pdf/IHE_toolkit.pdfpdf ikon).

Indstillinger og brug. Forebyggende, koordinerede skolelukninger og afskedigelser kan implementeres på børnepasningsfaciliteter, K-12-skoler og højere læreanstalter. De er sandsynligvis implementeret, når en influenzapandemi er alvorlig, meget alvorlig eller ekstrem (tabel 10). Sekundære konsekvenser inkluderer mistet arbejde og indkomsttab for forældre, der bliver hjemme fra arbejde for at pleje deres børn og glemte muligheder for hurtigt at vaccinere skolealdre, medmindre andre mekanismer overvejes.

CDC-anbefalinger

Skolelukninger og afskedigelser: CDC anbefaler muligvis brug af forebyggende, koordinerede skolelukninger og afskedigelser under alvorlige, meget alvorlige eller ekstreme influenzapandemier. Denne anbefaling er i overensstemmelse med konklusionerne fra den amerikanske taskforce for forebyggende tjenester i Fællesskabet (https://www.thecommunityguide.org/findings/emergency-preparedness-and-response-school-dismissals-reduce-transmission-pandemic-influenzaeksternt ikon), der fremsætter følgende anbefalinger:

  • Arbejdsgruppen anbefaler forebyggende, koordinerede skoleafskedigelser under en alvorlig influenzapandemi.
  • Arbejdsgruppen fandt utilstrækkelig dokumentation til at anbefale for eller imod forebyggende, koordinerede skoleafskedigelser under en mild eller moderat influenza-pandemi. I disse tilfælde skal jurisdiktioner træffe beslutninger, der afbalancerer lokale fordele og potentielle skader.

Sociale distanceringsforanstaltninger for skoler, arbejdspladser og masseindsamlinger

Sociale distancierende foranstaltninger kan reducere virusoverførsel ved at reducere hyppigheden og varigheden af ​​social kontakt blandt personer i alle aldre. Disse forholdsregler er tilnærmelsesmetoder til begrænsning af ansigt til ansigt-kontakt, hvilket reducerer transmission fra person til person.

Begrundelse for anvendelse som en offentlig sundhedsstrategi. Sociale afstandsforanstaltninger, der reducerer mulighederne for transmission af person til personvirus, kan hjælpe med at forsinke spredningen og bremse eksponentiel vækst af en pandemi. Den optimale strategi er at implementere disse foranstaltninger samtidig på steder, hvor personer samles. Selvom direkte bevis er begrænset for effektiviteten af ​​disse foranstaltninger, kan komponenter i strategien omfatte reduktion af sociale kontakter på følgende steder:

  • Skoler: Børn har højere influenzaangreb end voksne, og influenzaoverførsel er almindelig i skolerne.
  • Arbejdspladser: Mere end halvdelen af ​​alle amerikanske voksne deltager i den amerikanske arbejdsstyrke, §§§ og arbejdstagere deler ofte kontorlokaler og udstyr og har hyppig kontakt-til-ansigt-kontakt. Influenzaangrebsrate hos voksne i arbejdsalderen (i alderen 18–64 år) kan være så høje som 15.5% i løbet af en enkelt influenzasæson (88).
  • Massesamlinger: Gruppearrangementer som koncerter, festivaler og sportsbegivenheder bringer folk i tæt kontakt i længere perioder (89-92). En systematisk litteraturgennemgang af udbrud af luftvejssygdomme relateret til massesamlinger i USA i løbet af 2005–2014 indikerede, at 40 af 72 forskellige udbrud var forbundet med statslige eller amtslige landbrugsmesser og (zoonotisk) transmission af influenza A H3N2v og 25 udbrud var forbundet med sommerlejre til beboelse og transmission af person til person af influenza A H1N1 (93). En inficeret rejsende, der deltager i en massesamling, kan introducere influenza i et tidligere upåvirket område, og en person, der bliver inficeret ved begivenheden, kan sprede infektionen yderligere efter hjemkomsten (89,90,92,94-96). Selv når en cirkulerende virus har en relativt lav basal reproduktionshastighed (R0), kan intensivt overfyldte indstillinger muligvis føre til høje sekundære angrebshastigheder (92). Under Hajj 2013 (islamisk pilgrimsrejse til Mekka) i Saudi-Arabien blev der for eksempel kun fundet influenza A / H1N1-virus i ankomsten af ​​kun to indonesere, men spredte sig til 25 personer fra Afrika, Centralasien og Sydøstasien efter Hajj på grund af ekstremt overfyldte forhold, når man udfører ritualer (97).

Flere sociale distancetiltag kan implementeres samtidig. Selvom der er begrænset empirisk dokumentation, der understøtter effektiviteten af ​​at gennemføre en enkelt foranstaltning alene (bortset fra skolelukninger og afskedigelser), inkluderer beviset for implementering af flere sociale distanceringsforanstaltninger i kombination med andre NPI'er systematiske litteraturanmeldelser, historiske analyser af 1918-pandemien og matematiske modelleringsundersøgelser (supplerende kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 og supplerende tillæg 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Indstillinger og brug. Sociale distanceringsforanstaltninger kan implementeres i en række samfundsindstillinger, herunder uddannelsesfaciliteter, arbejdspladser og offentlige steder, hvor folk samles (f.eks. Parker, religiøse institutioner, teatre og sportsarenaer). Valget af social distanceringsforanstaltning afhænger af sværhedsgraden af ​​pandemien (tabel 10). Visse foranstaltninger kan implementeres med få sekundære konsekvenser (f.eks. Øget brug af e-mail og telekonferencer på nogle arbejdspladser), mens andre muligvis kræver forudgående planlægning (f.eks. Ændring af massesamlinger). Eksempler på praktiske foranstaltninger, der kan reducere ansigt til ansigt-kontakt i samfundsindstillinger inkluderer følgende:

  • Hvis skoler forbliver åbne under en pandemi, skal du opdele skoleklasser i mindre grupper af studerende og omorganisere skriveborde, så eleverne er placeret i mindst 3 fod (98) fra hinanden i et klasseværelse.
  • Tilby telekommunikation og udskift personlige møder på arbejdspladsen med video- eller telefonkonferencer.
  • Ændre, udsætte eller annullere massesamlinger.
CDC-anbefalinger

Forholdsregler til social afstand: Selvom bevisbasen for effektiviteten af ​​nogle af disse foranstaltninger er begrænset, kan CDC anbefale samtidig brug af flere sociale distancetiltag for at hjælpe med at reducere spredningen af ​​influenza i samfundsmiljøer (f.eks. Skoler, arbejdspladser og massesamlinger) under alvorlige , meget alvorlige eller ekstreme influenzapandemier, samtidig med at de sekundære konsekvenser af foranstaltningerne minimeres. Sociale distanceringsforanstaltninger inkluderer følgende:

  • Forøgelse af afstanden til mindst 3 fod (98) mellem personer, hvor det er muligt, kan reducere transmission fra person til person. Dette gælder tilsyneladende sunde personer uden symptomer. I tilfælde af en meget alvorlig eller ekstrem pandemi kan denne anbefalede minimale afstand mellem mennesker øges.
  • Personer i samfundsindstillinger, der viser symptomer, der er i overensstemmelse med influenza, og som kan være inficeret med (sandsynligvis) pandemisk influenza, skal adskilles fra brønde personer så snart det er praktisk, sendes hjem og praktiserer frivillig hjemisolering.

Miljø NPI'er: Miljøoverfladerensning

Miljømæssige overfladerensningstiltag kan hjælpe med at eliminere influenzavirus fra overflader og genstande, der ofte berøres, inklusive borde, dørvinger, legetøj, skriveborde og computertastaturer. Disse foranstaltninger involverer rengøring af overflader med vaskemiddelbaserede rengøringsmidler eller desinfektionsmidler, der er registreret hos Miljøstyrelsen.¶¶¶

Begrundelse for anvendelse som en offentlig sundhedsstrategi. Selvom procentdelen af ​​influenzasager, der involverer kontaktoverførsel (dvs. håndoverførsel af virus fra kontaminerede genstande til øjne, næse eller mund), er ukendt, er denne form for transmission en anerkendt rute til virusspredning (99). Den rutinemæssige anvendelse af rengøringsforanstaltninger, der fjerner vira fra forurenede overflader, kan reducere spredning af influenzavirus (supplerende kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Indstillinger og brug. Miljøoverfladerensning anbefales til ofte berørte overflader og genstande i hjem, børnepasningsfaciliteter, skoler, arbejdspladser og andre steder, hvor personer samles. Disse foranstaltninger kan anvendes til forebyggelse af sæsonbetonet influenza og i alle scenarier med sværhedsgraden af ​​pandemien (tabel 10). Brug af disse forholdsregler kan medføre nogle sekundære konsekvenser (f.eks. At undlade at læse instruktionsetiketter, før du påfører desinfektionsmidler for at sikre, at de er sikre og passende til brug eller rengøring med dårlig ventilation under påføringsprocessen).

CDC-anbefalinger

Miljøoverfladerensning: CDC anbefaler miljømæssige overfladerensningstiltag i alle indstillinger, herunder hjem, skoler og arbejdspladser, for at fjerne influenzavirus fra ofte berørte overflader og genstande. Brug af disse foranstaltninger kan hjælpe med at forhindre transmission af forskellige infektionsmidler, herunder sæsonbetonet og pandemisk influenza (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions/environmental/index.htmlhttps://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/questions/cleaning-disinfecting-environmental-surfaces.html).

Yderligere vejledning er tilgængelig fra CDC til sundhedsfaciliteter (https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdfpdf ikon), skoler (https://www.cdc.gov/flu/school/cleaning.htm) og luftfarts-, rejse- og transportindustrier (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/archived/transportation-planning.html).

Diskussion

Denne rapport udvider NPI-vejledningen, der er præsenteret i 2007-rapporten ved at give evidensbaserede anbefalinger om brugen af ​​det samme sæt NPI'er. Disse NPI'er inkluderer personlige beskyttelsesforanstaltninger til daglig brug og til brug under en pandemi, samfundsmæssige forholdsregler (skolelukninger og afskedigelser og social afstand) og miljøoverfladerensning.

Nøglekoncepter opretholdt fra 2007-vejledning

Begrundelsen for og nøglebegreber vedrørende brugen af ​​NPI'er under influenza-pandemier, der først blev præsenteret i 2007-vejledningen, forbliver uændrede. Da produktion af en pandemivaccine kan tage op til 6 måneder, og antivirale medikamenter muligvis kan prioriteres til behandling, er NPI sandsynligvis det eneste forebyggelsesværktøj, der er tilgængeligt tidligt i en pandemi. Derfor er de kritiske for at bremse spredningen af ​​den pandemiske influenzavirus, mens en pandemivaccine er under udvikling.

Ligesom 2007-strategien bekræfter denne opdatering i 2017 betydningen af ​​prepandemisk planlægning og beredskab til brug af NPI'er under et pandemisk respons og anbefaler den tidlige, målrettede og samtidige implementering af flere NPI'er for at mindske transmission af influenzavirus. Selvom NPI'er på fællesskabsniveau kan hjælpe med at langsom virusoverførsel, som understøttet af historisk information (100), empiriske observationer (101) og matematisk modellering (102), vil disse foranstaltninger sandsynligvis medføre uønskede konsekvenser ved at indføre nye normer for social opførsel (f.eks. ved at indføre forsigtighedsbeskyttende adfærd, såsom at begrænse ansigt til ansigt kontakt med familie og venner, kun handle efter vigtige ting, undgå steder, hvor mennesker samles eller bruger ikke offentlig transport) (103), afbryde rutinemæssige samfundsfunktioner og medføre ekstra omkostninger. Hvis en udviklende influenzapandemi er kendetegnet ved høj klinisk sværhedsgrad, opvejer fordelene ved at anvende NPI'er, herunder dem med større potentiale for sekundære konsekvenser, sandsynligvis potentielle skader. Den vanskeligere beslutning er at bestemme, hvordan og hvornår de NPI'er på lokalt plan skal implementeres, der er mere forstyrrende for samfundet (f.eks. Midlertidige K-12-skolelukninger) under pandemier med moderat sværhedsgrad. I hver lokalitet bør målet være at implementere NPI'er tidligt nok og længe nok til at maksimere effektiviteten, samtidig med at de økonomiske og sociale omkostninger minimeres for at sikre, at NPI'er står i forhold til sværhedsgraden af ​​pandemien.

Nye elementer tilføjet i 2017

Nye elementer i denne rapport inkluderer, ud over de evidensbaserede NPI-henstillinger, et resumé af de vigtigste erfaringer fra H2009N1-pandemieresponset i 1 (boks 1), oplysninger om engagement i samfundet og beredskab (supplerende kapitel 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) og oplysninger om nye eller opdaterede værktøjer til evaluering af pandemi (supplerende kapitel 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313), som inkluderer det nye pandemiske intervallværktøj til influenza-virus, influenza-risikovurderingsværktøjet og PSAF. Som beskrevet i de følgende afsnit præsenterer denne rapport også to yderligere planlægningsværktøjer designet til at hjælpe stater og lokaliteter med at sikre pandemisk beredskab.

Prepandemiske planlægningsscenarier for NPI-implementering i henhold til pandemisk sværhedsgrad

I de indledende stadier af en pandemi bruger CDC PSAF-værktøjet til at forberede en indledende vurdering af sværhedsgraden af ​​pandemien, der giver tidlig vejledning i brugen af ​​NPI'er for at hjælpe med at bremse transmissionen af ​​den nye virus. For at lette statens og lokale sundhedsafdelingers brug af de indledende vurderingsoplysninger har CDC leveret et sæt af fire prepandemiske planlægningsscenarier. Hvert scenario stemmer overens med en af ​​de fire bedømmelseskvadranter (figur 3) og giver information om tidligere influenzapandemier til sammenligning (tabel 9). Disse planlægningsscenarier er designet til at lette statlig og lokal prepandemisk planlægning af NPI-implementering i henhold til pandemisk sværhedsgrad (som klassificeret af PSAF) ( Figur 6) (Tabel 9 og 10). Efter at tilstrækkelige epidemiologiske data er samlet, og den raffinerede vurdering af pandemisk sværhedsgrad bliver tilgængelig, vil CDC udstede opdateret pandemisk NPI-vejledning, som vil blive skræddersyet til den specifikke pandemi. Yderligere oplysninger om planlægningsscenarier og indfasning af NPI'er er tilgængelige (supplerende kapitel 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Supplerende præpandemiske NPI-planlægningsvejledninger

Rapporten fra 2007 omfattede supplerende præfememiske NPI-planlægningsvejledninger for enkeltpersoner og familier; børnepasningsprogrammer, K – 12 skoler og institutioner for videregående uddannelse; samfunds- og trobaserede organisationer; og virksomheder og andre arbejdspladser. Disse guider er blevet opdateret, og to nye guider er udviklet til kommunikatorer for folkesundhed og begivenhedsplanlæggere, der adresserer NPI-kommunikation og ændring, udsættelse eller aflysning af massesamlinger. Disse vejledninger er beregnet til at hjælpe med at operationelle 2017-opdateringen og give specifikke oplysninger, der kan hjælpe forskellige grupper i deres prepandemiske planlægning og beslutningstagning (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).

Fremtidig forskning

Selvom der er gjort fremskridt siden 2009 med at opbygge evidensbasen til brug af NPI'er for at bremse spredningen af ​​pandemisk influenza, er der behov for yderligere forskning. For personlige NPI'er inkluderer områder til yderligere forskning evaluering af virkningerne af øget hyppighed og kvalitet af håndvask på transmission af influenzavirus, bestemmelse af inficerede personers rolle, som ikke er symptomatisk i transmission af influenzavirus i husholdninger, og vurdering af effektivitet, acceptabilitet , og muligheden for at anbefale brug af ansigtsmaske af brønde personer i samfundsindstillinger som et middel til at undgå infektion under en pandemi. For lokale NPI'er involverer et emne for yderligere undersøgelse indsamling af empiriske data om sociale blandingsmønstre i skoler og samfundsindstillinger. Disse data kan bruges til at skabe matematiske modeller i høj opløsning med høj opløsning til virusoverførsel i disse indstillinger for at lette datadrevet evaluering af forskellige sociale distancetiltag. Et andet forskningsområde for lokale NPI'er involverer vurdering af de potentielle sekundære konsekvenser (f.eks. Glip af arbejde) af udvalgte foranstaltninger på lokalt plan (f.eks. Skolelukninger) for familier, lokalsamfund og samfund for at vurdere de økonomiske virkninger af disse foranstaltninger. Til miljømæssige NPI'er er der behov for yderligere forskning for bedre at forstå overfladekontaminering (f.eks. Hvilke typer overflader, der er mere tilbøjelige til at være kontamineret med influenzavirus) og identificere situationer, hvor overfladerensning skal fremhæves (f.eks. I husholdninger med bekræftede influenzasager versus i sunde husstande). Yderligere oplysninger om forskellehuller i NPI er tilgængelige (supplerende kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Konklusion

H2009N1-pandemien i 1 gav en mulighed for i praksis at teste de vigtigste koncepter af NPI'er til at afbøde virkningen af ​​en influenza-pandemi, kun 2 år efter offentliggørelsen af ​​2007-vejledningen. Som erfaringen fra 2009 har vist, kan NPI'er være en kritisk komponent i formindskelse af pandemisk influenza. Selvom godt matchede pandemivacciner stadig er det vigtigste redskab til at reducere risikoen for at få infektion og i at kontrollere spredningen af ​​en pandemivirus, er vacciner muligvis ikke almindeligt tilgængelige i op til 6 måneder efter fremkomsten af ​​en pandemisk influenzavirus, givet den aktuelle vaccine produktionsteknologi. Som i løbet af H2009N1-pandemien i 1 kan antivirale medikamenter muligvis prioriteres til behandling, men ikke bruges til udbredt kemoprofylakse på grund af bekymring over antiviral resistens og begrænsede lagre af antivirale medikamenter. Derfor er NPI'er muligvis de eneste forebyggelsesværktøjer, der er let tilgængelige for personer og samfund, der hjælper med at langsom transmission af en influenzavirus i de indledende stadier af en pandemi. Imidlertid er individuelle NPI'er kun delvist effektive til at begrænse transmission af lokalsamfundet, når de implementeres alene. Den mest effektive implementering involverer således tidlig, målrettet og lagdelt brug af flere NPI'er (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/planning-preparedness/community-mitigation.html). Derudover er det mest sandsynligt, at nogle NPI'er på lokalt plan, der potentielt har de største epidemiologiske virkninger på transmission af pandemisk influenzavirus i samfund, især skoleafslutninger og afskedigelser, er forbundet med sekundære (uønskede) konsekvenser (104). Derfor er prepandemisk planlægning, herunder at engagere lokalsamfundene i planlægningsaktiviteter i god tid før den næste pandemi, afgørende for at muliggøre passende lokal beslutningstagning i de tidlige stadier af en pandemi.

Efter H2009N1-pandemien i 1 udvides beviserne for effektiviteten og gennemførligheden af ​​NPI'er betydeligt. Et resumé af bevisene i denne opdatering i 2017 inkluderer H2009N1-relateret forskning i 1 (supplerende tillæg 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314). Imidlertid forbliver videnhuller og bør håndteres af fremtidig forskning. Yderligere opdateringer af disse retningslinjer vil blive udviklet og udstedt, når der kommer væsentlig ny information og bevismateriale om effektiviteten og gennemførligheden af ​​NPI'er til at mindske virkningen af ​​pandemisk influenza.

Læs hele historien her ...

Tilmeld
Underretning af
gæst
0 Kommentarer
Inline feedbacks
Se alle kommentarer